Алгоритм

Менопауза і гормональна терапія: симптоми, ризики, контроль

Навчальний маршрут для лікаря. Допомагає відокремити типові менопаузальні симптоми від симптомів небезпеки, оцінити індивідуальний ризик, обрати системну або локальну терапію, пояснити користь і межі менопаузальної гормональної терапії (МГТ), врахувати генітоуринарний синдром менопаузи (ГУСМ) та не пропустити кровотечу на фоні лікування.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму менопаузи і менопаузальної гормональної терапії: симптоми, ризики, вибір терапії, урогенітальні симптоми, кісткове здоров’я, альтернативи і контроль.

Повний розмір

1. Почати з карти симптомів і стадії переходу

Уточнити вік, дату останньої менструації, регулярність циклу, контрацепцію, вагітність за потреби, попередні операції на матці/яєчниках, онкологічний анамнез і поточні ліки.
Окремо розпитати про вазомоторні симптоми: припливи, нічну пітливість, порушення сну, втому, вплив на роботу, сексуальне життя і якість життя.
Активно питати про ГУСМ: сухість, диспареунію, рецидивні урогенітальні симптоми, печіння, біль, сексуальну дисфункцію; пацієнтки часто не називають це самі.
У пацієнток старше 45 років діагноз перименопаузи/менопаузи зазвичай клінічний. Рутинно визначати фолікулостимулювальний гормон (ФСГ) та естрадіол не потрібно, якщо картина типова і немає спеціального контексту.

2. Спершу відокремити симптоми небезпеки

Постменопаузальна кровотеча або кровотеча після старту МГТ поза очікуваним адаптаційним періодом потребує окремого алгоритму оцінки ендометрія.
Нова тазова маса, швидке схуднення, нічний біль, гемосперія/гематурія, кров у калі, виражений біль або системні симптоми - не пояснювати автоматично “менопаузою”.
Депресія, тривога, когнітивні скарги і безсоння можуть посилюватися в перименопаузі, але при тяжких симптомах потрібен окремий психіатричний або неврологічний маршрут.
Якщо симптоми почалися рано, до 40 років, думати про передчасну недостатність яєчників і не вести таку пацієнтку як звичайну вікову менопаузу.

3. Оцінити індивідуальний ризик перед МГТ

Визначити, чи є матка: при інтактній матці системний естроген потребує адекватного захисту ендометрія прогестагеном або левоноргестреловмісною внутрішньоматковою системою (ЛНГ-ВМС) за відповідним режимом.
Оцінити вік і час від менопаузи: найсприятливіший профіль користі/ризику зазвичай у симптомних пацієнток молодше 60 років або в межах 10 років від менопаузи.
Зібрати фактори ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ), інсульту, серцево-судинних захворювань, мігрені з аурою, захворювань печінки, раку молочної залози, ендометрію, яєчників, ожиріння, куріння, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2 типу і сімейного анамнезу.
Перед стартом не потрібна “панель гормонів для всіх”, але потрібні актуальні скринінги за віком: артеріальний тиск (АТ), вага/індекс маси тіла (ІМТ), мамографія за програмою, цервікальний скринінг, оцінка кісткового ризику за показаннями.

4. Якщо показана системна МГТ - обрати режим, шлях і захист ендометрія

1 лінія Системна МГТ для вазомоторних симптомів

Естроген є найефективнішим методом для припливів і нічної пітливості. Починати з найнижчої ефективної дози і переглядати відповідь.

Матка є Додати прогестаген

Циклічний або безперервний режим залежить від стадії менопаузи. Мета - захист ендометрія і прийнятний профіль кровотеч.

Ризик ВТЕ Думати про трансдермальний шлях

Трансдермальний естроген часто кращий при підвищеному тромботичному або метаболічному ризику, але вибір завжди індивідуальний.

Після гістеректомії зазвичай не потрібен прогестаген, якщо немає спеціального показання, наприклад залишкового ендометріозу за клінічним контекстом.
У перименопаузі не забути про контрацепцію: МГТ не є контрацептивом. Метод підбирати окремо з урахуванням віку, ризиків і кровотеч.
Не використовувати індивідуально виготовлені “біоідентичні” гормони як “безпечнішу” альтернативу: дозування, чистота і моніторинг часто непередбачувані.

5. ГУСМ і кісткове здоров’я не губити за припливами

При ізольованих урогенітальних симптомах часто достатньо локальної вагінальної терапії: зволожувачі/лубриканти, вагінальний естроген або інші локальні опції за доступністю та протипоказаннями.
Локальна вагінальна естрогенна терапія зазвичай має низьку системну експозицію, але при анамнезі гормонозалежного раку рішення бажано узгоджувати з онкологом.
Оцінити ризик остеопорозу: низькотравматичні переломи, рання менопауза, глюкокортикоїди, низький ІМТ, сімейний анамнез, куріння, алкоголь, інструмент FRAX або денситометрія за показаннями.
МГТ може мати позитивний вплив на кісткову масу у відповідних пацієнток, але при високому ризику переломів потрібна окрема стратегія профілактики і лікування остеопорозу.

6. Якщо МГТ не підходить або пацієнтка не хоче гормони

Негормонально Вазомоторні симптоми

Обговорити доказові негормональні опції за доступністю, супутніми станами і взаємодіями ліків; не зводити консультацію лише до фітоестрогенів.

Поведінкове Сон, вага, тригери, активність

Підтримка сну, фізична активність, корекція алкоголю/куріння, маси тіла і тригерів може зменшити симптоми і серцево-метаболічний ризик.

Сексуальність Біль, лібідо, сексуальне бажання

Оцінити ГУСМ, стосунки, біль, ліки, настрій. Тестостерон розглядати лише при гіпоактивному розладі сексуального бажання після повної оцінки і з моніторингом.

Якщо симптоми тяжкі, а МГТ протипоказана, краще дати структурований план негормональної терапії і контроль ефекту, ніж залишати пацієнтку з фразою “терпіти”.
Добавки і “натуральні” препарати не повинні заміняти оцінку симптомів небезпеки, онкологічного ризику, кровотеч і кісткового здоров’я.

7. Контроль: ефект, безпека, кровотечі

Перший контроль після старту або зміни МГТ зазвичай планувати приблизно через 3 місяці: симптоми, побічні ефекти, кровотечі, АТ, прихильність і корекція дози.
Далі потрібен щорічний перегляд: чи все ще є показання, чи змінився ризик, чи актуальні скринінги, чи немає нових протипоказань.
Будь-яка постменопаузальна кровотеча, кровотеча після тривалого стабільного режиму або персистуюча/тяжка кровотеча на фоні МГТ потребує оцінки ендометрія.
Пацієнтка має мати письмовий план: очікуваний термін ефекту, що робити при кровотечі, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, новому діагнозі раку або операції.

Пов'язане навчання KDM

Подія Менопауза: гормони, ризики, можливості Сучасна логіка менопаузальної гормональної терапії, індивідуалізація ризиків, симптоми, контроль і складні клінічні сценарії. Архів Менопауза. Протокол RCOG/BMS та клінічна практика Практичний розбір призначення менопаузальної гормональної терапії, безпеки, протипоказань і спостереження. Архів Менопауза. Остеопороз. Здоров’я кісток Кістковий ризик, денситометрія, інструмент FRAX, переломи, профілактика і маршрутизація. Огляд Тестостерон у менопаузі: коли, кому і як контролювати Гіпоактивний розлад сексуального бажання, лібідо, показання, межі безпечного використання і моніторинг.