Алгоритми для практики

1. Уточнити запит і прийнятність методу

• Запитати, що для пацієнтки найважливіше: тривала дія без щоденного прийому, метод без естрогену, післяпологова контрацепція, підготовка до лікування, конфіденційність або тимчасовий місток до іншого методу.
• Пояснити очікування: імплант є високоефективним зворотним методом, не захищає від ІПСШ, може змінити кровотечі, а фертильність зазвичай швидко повертається після видалення.
• До встановлення обговорити право пацієнтки на видалення у будь-який час. Не варто пропонувати імплант як “поставимо, а там потерпите”, якщо кровотечі або можливість швидкого видалення є критичними для прийнятності.

2. Оцінити вагітність і потребу в ЕК

• Як і для інших методів, поєднати тест, симптоми, день циклу, дату останньої менструації, пологи, аборт або втрату вагітності, лактацію, правильність попереднього методу і нещодавні статеві контакти.
• Якщо вагітність достатньо виключена, імплант можна встановлювати в день звернення за відсутності протипоказань і після інформованої згоди.
• Якщо вагітність не можна достатньо виключити, імплант часто все одно можна швидко стартувати після пояснення невизначеності: дати бар’єр, призначити повторний тест через 2-4 тижні і попередити, що тест потрібен раніше при симптомах вагітності.
• Якщо був незахищений контакт за останні 5 діб, спершу відкрити алгоритм ЕК. Імплант не є екстреним методом. Після уліпристалу старт прогестинового методу зазвичай відкладають на кілька днів, щоб не знизити ефективність ЕК; до набуття ефективності потрібен бар’єр або утримання.

3. Визначити день старту і бар’єрний захист

4. Перевірити протипоказання і ліки, які знижують ефективність

• Активний рак молочної залози є ключовою ситуацією, де прогестиновий імплант зазвичай не використовують. При анамнезі раку молочної залози, тяжкому захворюванні печінки або нез’ясованій патологічній кровотечі потрібна індивідуальна оцінка.
• Перевірити індуктори ферментів: деякі протиепілептичні препарати, рифампіцин або рифабутин, частина антиретровірусних схем, звіробій та інші взаємодії. Вони можуть знижувати ефективність імпланта.
• Якщо потрібен тривалий прийом індуктора ферментів, обговорити метод, на який ця взаємодія не впливає, або додатковий бар’єр за локальним протоколом. Не обмежуватися фразою “імплант дуже надійний”.
• Ожиріння саме по собі не є причиною відмовити в імпланті, але треба перевірити пальпованість після встановлення, очікувану тривалість використання за інструкцією виробу і доступність кваліфікованого видалення.

5. Встановлення: важливі документування і пальпація

• Встановлювати імплант має фахівець, навчений конкретній техніці. До початку потрібно підтвердити руку, місце введення, алергії, згоду, місцеве знеболення і план дій, якщо імплант не пальпується.
• Після встановлення лікар і пацієнтка мають пропальпувати імплант. Якщо його не вдається впевнено пропальпувати одразу, не вважати метод надійним без підтвердження положення.
• Зафіксувати дату, руку, місце, тип імпланта, термін заміни, переносимість, бар’єрний захист і рекомендації. Дати пацієнтці письмову інформацію або картку з датою видалення чи заміни.
• При гематомі, вираженому болю, онімінні, підозрі на глибоке введення або міграцію потрібна очна оцінка. Не робити “пошук” або видалення наосліп.

6. Кровотечі: попередити до встановлення і мати план

• До встановлення пояснити, що кровомазання, нерегулярні кровотечі або аменорея є частими і зазвичай не шкідливими, але можуть бути дуже неприємними. Рясна кровотеча на імпланті трапляється рідше і потребує оцінки.
• Якщо кровотеча нова, тривала, рясна, супроводжується болем, виділеннями, ризиком ІПСШ або затримкою менструації до аменореї, не списувати її автоматично на імплант: оцінити вагітність, інфекцію, шийку матки та інші причини.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, обговорити варіанти: очікувальне ведення, короткий курс нестероїдного протизапального препарату, транексамової кислоти або КГК/естрогенвмісної підтримки лише якщо естроген безпечний. Пояснити, що після короткого лікування кровотечі можуть повернутися.
• Якщо кровотечі неприйнятні для пацієнтки, видалення є коректним варіантом, а не “невдачею”. Одразу запропонувати альтернативний метод, якщо вагітність не планується.

7. Видалення або заміна: не втратити захист від вагітності

• Видалити імплант можна за бажанням пацієнтки або при завершенні терміну використання. Якщо новий імплант встановлюється одразу, захист зазвичай не переривається.
• Якщо імплант видаляють без негайної заміни, уточнити статеві контакти за останні дні, бажання вагітності і план нового методу. За потреби обговорити ЕК, тимчасовий бар’єр і дату старту нового методу.
• Якщо імплант не пальпується, розташований глибоко, зігнутий, зламаний або видалення не вдається легко, не продовжувати травматичні спроби. Потрібна візуалізація і скерування до фахівця з досвідом складного видалення.
• Після видалення попередити, що фертильність може повернутися швидко. Якщо вагітність не планується, новий метод має бути розпочатий до видалення або в день видалення з чітким бар’єрним планом.