Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів: діагностика, гепарин і план пологів

Маршрут для вагітної або пацієнтки у післяпологовому періоді з підозрою на венозну тромбоемболію (ВТЕ), тромбоз глибоких вен (ТГВ) або тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Мета - не втратити час, швидко відокремити нестабільну ТЕЛА, провести об'єктивну діагностику, почати низькомолекулярний гепарин (НМГ) до виключення ВТЕ, а далі закрити лікування, пологи, нейроаксіальну анестезію, грудне вигодовування і післяпологову профілактику.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму венозної тромбоемболії у вагітності та після пологів: підозра на тромбоз глибоких вен або тромбоемболію легеневої артерії, сатурація, компресійне УЗД вен, візуалізація легень, низькомолекулярний гепарин до виключення ВТЕ, план пологів, нейроаксіальна анестезія, лактація і післяпологова профілактика.Повний розмір

1. Якщо є підозра на ВТЕ, дійте як з невідкладним станом

  • ВТЕ у вагітності часто маскується під "нормальні" скарги: однобічний біль або набряк ноги, біль у паху/сідниці, задишка, біль у грудях, кровохаркання, тахікардія, гіпоксія, синкопе або колапс потребують маршруту ТГВ/ТЕЛА, а не спостереження "до завтра".
  • Одразу оцініть дихальні шляхи, дихання і кровообіг, артеріальний тиск, пульс, сатурацію, температуру, кровотечу, термін вагітності, день після пологів, попередню венозну тромбоемболію (ВТЕ), тромбофілію, кесарів розтин/операцію, іммобілізацію, інфекцію, синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ), прееклампсію, ожиріння, гіперемезис/дегідратацію та інші тимчасові ризики.
  • Якщо симптоми або знахідки сумісні з ВТЕ, потрібне об'єктивне тестування. У вагітних не варто закривати діагноз лише D-димером або невалідованими шкалами передтестової ймовірності: клінічна підозра має вести до маршруту візуалізації.
  • За високої підозри або коли обстеження не може бути виконане негайно, починайте НМГ до виключення ВТЕ, якщо немає сильного протипоказання: активної значної кровотечі, дуже високого геморагічного ризику, негайної операції або іншої ситуації, де потрібне рішення старшої команди.

2. Гілка ТГВ: нога болить або набрякла - першим тестом є компресійне УЗД вен

  • При однобічному набряку, болю, локальній болючості по венозному ходу або підозрі на тромбоз клубових вен організуйте компресійне УЗД вен нижніх кінцівок. Якщо ТГВ підтверджений, продовжуйте лікування ВТЕ і не шукайте ТЕЛА без клінічної потреби.
  • Якщо УЗД негативне і клінічна підозра низька, антикоагуляцію можна припинити та шукати іншу причину симптомів. Якщо підозра залишається високою, маршрут не завершений: потрібне повторне УЗД у найближчі дні або візуалізація клубових вен за локальним протоколом.
  • Біль у сідниці, паху, нижньому животі або набряк усієї кінцівки може вказувати на тромбоз клубових вен, який гірше видно звичайним компресійним УЗД. У такій ситуації варто залучати радіолога або судинну команду і не зупинятися на формальному "УЗД без ТГВ".
  • Поки ТГВ не виключений, не переводьте пацієнтку в маршрут "масаж, фізіотерапія, прогрівання". Документуйте сторону, окружність гомілки/стегна, біль, неврологічні симптоми, сатурацію і план повторної оцінки.

3. Гілка ТЕЛА: задишка, біль у грудях або колапс потребують швидкої стратифікації

  • Нестабільність, гіпотензія, колапс, тяжка гіпоксія або ознаки шоку - це маршрут реанімації: старший акушер, анестезіологія/інтенсивна терапія, гематологія/терапія, радіологія, підготовка до нефракціонованого гепарину (НФГ), ехокардіографія біля ліжка або КТ-ангіографія легеневих артерій (КТЛА) за можливістю, а при масивній ТЕЛА - обговорення тромболізису або емболектомії за локальним протоколом.
  • Якщо пацієнтка стабільна, виконайте електрокардіограму (ЕКГ) і рентгенографію грудної клітки (РГК). Якщо одночасно є симптоми ТГВ, почніть з компресійного УЗД вен: підтверджений ТГВ у пацієнтки з підозрою на ТЕЛА дозволяє лікувати ВТЕ без додаткової легеневої візуалізації, якщо немає іншої клінічної потреби.
  • Якщо симптомів ТГВ немає або УЗД не підтвердило ТГВ, оберіть вентиляційно-перфузійне сканування (В/П) або КТЛА. При патологічній РГК частіше корисніша КТЛА; при нормальній РГК вибір залежить від доступності, досвіду команди, ниркових/контрастних факторів, інформованої згоди та локального протоколу.
  • Не відмовляйтеся від візуалізації лише через страх радіації: абсолютні ризики низькі, а пропущена ТЕЛА може бути фатальною. Якщо В/П або КТЛА нормальні, але клінічна підозра залишається високою, потрібне альтернативне або повторне тестування, а антикоагуляцію продовжують до остаточного виключення ТЕЛА.

4. Лікування підтвердженої або дуже ймовірної ВТЕ: НМГ, команда і контроль ризиків

1 лінія Терапевтичний НМГ

НМГ призначають у терапевтичній дозі за вагою при постановці на облік або ранньою вагою вагітної. До старту бажано взяти загальний аналіз крові (ЗАК), коагулограму, креатинін/ниркову функцію і печінкові тести, але не затримувати лікування, якщо ВТЕ ймовірна.

2 лінія НФГ або спеціалізована тактика

НФГ розглядають при масивній ТЕЛА, високому ризику кровотечі, близьких пологах, потребі швидко керувати антикоагуляцією або при значущих ниркових факторах. Це рішення має бути командним.

3 лінія Тромболізис, емболектомія, фільтр

Для колапсу, масивної ТЕЛА, рецидиву ТЕЛА попри адекватну антикоагуляцію або окремих навколопологових сценаріїв потрібна допомога центру з інтенсивною терапією, інтервенційною радіологією/судинною або кардіоторакальною експертизою.

  • Рутинний контроль активності анти-фактора Xa (анти-Xa) зазвичай не потрібен, але може знадобитися при дуже низькій або високій масі тіла, порушенні ниркової функції, рецидивній ВТЕ або складній фармакокінетиці. Рутинний скринінг тромбофілії в гострій фазі до терапії не має бути автоматичним.
  • Підтверджену ВТЕ лікують терапевтичним НМГ до кінця вагітності, щонайменше 6 тижнів після пологів і до загальної тривалості лікування мінімум 3 місяці. Перед завершенням антикоагуляції переоцініть залишковий ризик.
  • Навчіть пацієнтку самостійного введення, місць ін'єкцій, ротації, утилізації голок, ознак кровотечі, плану при пропущеній дозі і ситуацій, коли потрібно дзвонити негайно. Це знижує ризик "призначено, але фактично не виконується".

5. Пологи, операція і нейроаксіальна анестезія: план має бути написаний завчасно

  • У карті має бути чіткий навколопологовий план: остання доза НМГ, коли звертатися при початку переймів або відходженні вод, чи потрібна планова індукція/кесарів розтин, хто приймає рішення щодо НФГ, коли можна ставити епідуральну/спінальну анестезію і коли відновити антикоагуляцію.
  • Пацієнтка на терапевтичному НМГ має знати: якщо почалися пологи або є відчуття, що вони починаються, наступну дозу гепарину не вводити і негайно зв'язатися з пологовим маршрутом. Для планових пологів терапевтичний НМГ зазвичай зупиняють завчасно за протоколом.
  • Нейроаксіальна анестезія не є "автоматично заборонена", але потребує правильного інтервалу від останньої терапевтичної дози НМГ, командної оцінки та документованого рішення анестезіолога. Після спінальної/епідуральної анестезії також потрібен безпечний інтервал до відновлення НМГ.
  • Якщо високий ризик післяпологової кровотечі (ППК) або потрібна операція, плануйте разом з акушером, анестезіологом і гематологом: препарати крові, утеротоніки, хірургічний гемостаз, ризик дренажу/гематоми рани при кесаревому розтині, час рестарту антикоагуляції і післяпологовий моніторинг.

6. Профілактика: переоцінюйте ризик не один раз, а в ключові моменти

  • Ризик венозного тромбозу оцінюють при постановці на облік, госпіталізації, оперативному втручанні, кесаревому розтині, інфекції, значній кровотечі, гіперемезисі/дегідратації, іммобілізації, СГЯ, прееклампсії, ожирінні, тромбофілії, попередній ВТЕ та після пологів.
  • Після кесаревого розтину механічна профілактика має бути стандартною частиною маршруту, а медикаментозна профілактика НМГ - за індивідуальним ризиком і локальним протоколом. Найгірший сценарій - "кесарів зробили, ризики не переоцінили".
  • Пацієнтки з попередньою ВТЕ, високоризиковою тромбофілією або кількома тимчасовими ризиками потребують антенатального і післяпологового плану до моменту кризи: хто веде, яка доза, коли старт/стоп, що робити при кровотечі, процедурі або пологах.
  • Не призначайте строгий ліжковий режим як "профілактику" акушерських ускладнень без дуже сильних причин: іммобілізація сама підвищує ризик ВТЕ і має бути компенсована профілактичним планом.

7. Закрийте маршрут: після пологів, грудне вигодовування, контрацепція і план безпеки

  • Після пологів антикоагуляцію не "забувають" при виписці: вкажіть препарат, дозу, час наступної ін'єкції або переходу на пероральний антикоагулянт, тривалість, контроль, контакт для питань і дату огляду. Гепарин/НМГ і варфарин сумісні з грудним вигодовуванням; прямі пероральні антикоагулянти не використовуйте рутинно без спеціалізованого протоколу.
  • Після ВТЕ потрібне післяпологове консультування щодо контрацепції: комбіновані естроген-вмісні методи можуть бути небезпечними при активній або недавній ВТЕ, тому краще одразу запропонувати безпечні альтернативи й окремий алгоритм контрацепції при коморбідності.
  • План безпеки має бути конкретним: посилення задишки, біль у грудях, кровохаркання, синкопе, новий або прогресуючий набряк ноги, значна кровотеча, чорний кал, неврологічні симптоми, сильний головний біль або пропущені дози - привід для негайного контакту з маршрутом допомоги.
  • У виписці зафіксуйте, чи ВТЕ була спровокованою або неспровокованою, які фактори ризику були активні, чи потрібна пізніша оцінка тромбофілії, хто проводить подальший контроль і які рекомендації для наступної вагітності. Це перетворює гострий випадок на профілактику наступного.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Післяпологова кровотеча Потрібно поруч для балансу антикоагуляції, терміну розродження, ризику післяпологової кровотечі, препаратів крові і післяпологового плану. Алгоритм Контрацепція при коморбідності Після венозної тромбоемболії або при високому ризику тромбозу важливо правильно обрати післяпологову контрацепцію і не призначити комбіновану гормональну контрацепцію там, де вона небезпечна. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності Гіпертензивні стани, госпіталізація, кесарів розтин і післяпологовий період змінюють ризик ВТЕ і потребу в профілактиці. Огляди Гематологія, кровотеча і тромбоз Матеріали KDM про антикоагулянти, кровотечі, тромбоз, періопераційний ризик і ведення складних пацієнток. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з акушерства, ургентних станів, операційної гінекології та післяпологової допомоги.