1. Спочатку відокремити невідкладну ситуацію

• Оцінити гемодинаміку: артеріальний тиск, пульс, ортостатичні симптоми, ознаки гіповолемії.
• Виключити вагітність і пов'язані з нею причини кровотечі.
• Якщо кровотеча гостра або пацієнтка нестабільна, діяти як при невідкладному стані: стабілізація, лабораторна оцінка, маршрут до ургентної допомоги.

2. Мінімальна оцінка на першому прийомі

• Вік, репродуктивні плани, характер кровотечі: частота, регулярність, тривалість, об'єм, міжменструальні або посткоїтальні кровотечі.
• Ліки й фактори ризику: антикоагулянти, гормональна терапія, ВМК, тамоксифен, ожиріння, СПКЯ, ановуляція.
• Огляд: джерело кровотечі, шийка матки, ознаки інфекції, біль, розміри матки, утворення в малому тазі.
• Базові тести за клінікою: тест на вагітність, загальний аналіз крові, феритин при підозрі на дефіцит заліза; додаткові аналізи за анамнезом.

3. Структурувати причину за PALM-COEIN

4. Коли думати про порожнину матки та ендометрій

• Трансвагінальне УЗД допомагає шукати структурні причини: міому, поліп, аденоміоз, патологію ендометрія.
• Якщо анамнез вказує на внутрішньопорожнинну патологію або високий ризик ендометріальної патології, доцільно планувати гістероскопічну оцінку.
• Біопсія ендометрія має бути прив'язана до ризику і локального протоколу; при підозрі на фокальну патологію сліпа біопсія може пропустити ураження.

5. Вибрати перший тактичний маршрут

• Якщо стан стабільний і немає red flags, обрати медикаментозну тактику з урахуванням протипоказань, віку, планів вагітності та причини кровотечі.
• Якщо є структурна причина, синхронізувати лікування з репродуктивними планами: спостереження, медикаментозна терапія, гістероскопічне або лапароскопічне лікування.
• Паралельно коригувати дефіцит заліза/анемію і домовитися про контроль ефекту.

6. Red flags для швидшої маршрутизації

• Гемодинамічна нестабільність, симптомна анемія або кровотеча, що швидко наростає.
• Постменопаузальна кровотеча, підозра на рак або гіперплазію ендометрія.
• Персистуючі міжменструальні кровотечі, кровотечі на тлі виражених факторів ризику ендометріальної патології.
• Неефективність стартової терапії, підозра на субмукозну міому/поліп або потреба в органозберігаючій хірургічній тактиці.

1. Спочатку визначити, чи вже потрібне обстеження

• Уточнити тривалість спроб, регулярність статевого життя або кількість циклів інсемінації, вік пацієнтки, репродуктивні плани й попередні вагітності.
• Якщо немає очевидної причини, формальне обстеження зазвичай починають після 12 місяців регулярних спроб; після 35-36 років або за наявності факторів ризику - раніше.
• Не чекати рік, якщо є аменорея/олігоменорея, підозра на ендометріоз, трубний фактор, перенесені операції на малому тазі, відома чоловіча субфертильність або лікування, що може пошкодити фертильність.
• На первинному прийомі одразу пояснити парі, що обстеження має йти паралельно, а не послідовно “спочатку жінка, потім партнер”.

2. Зібрати анамнез обох партнерів

• Жінка: вік менархе, регулярність і тривалість циклу, дисменорея, диспареунія, міжменструальні кровотечі, інфекції, ВЗОМТ, ектопічна вагітність, операції, ендометріоз, міома, поліпи.
• Партнер: попередні вагітності, крипторхізм, травми/операції, варикоцеле, інфекції, еректильна або еякуляторна дисфункція, лихоманка, токсичні впливи, гарячі ванни/сауни як звичка.
• Обом: ІМТ, тютюн, алкоголь, канабіс/анаболічні стероїди, тестостерон, фінастерид, GLP-1 агоністи, НПЗП, професійні експозиції та хронічні хвороби.
• Окремо проговорити частоту статевого життя: для природного зачаття практичний орієнтир - кожні 2-3 дні, без надмірного “ловлення” одного ідеального дня.

3. Не пропустити чоловічий фактор

• Спермограма має бути одним із перших кроків, якщо є партнер із чоловічими репродуктивними органами; результат інтерпретувати разом із клінікою та жіночими факторами.
• Якщо перша спермограма патологічна, потрібне підтвердження повторним аналізом; при азооспермії або тяжкій олігозооспермії повторювати й маршрутизувати швидше.
• При двох патологічних спермограмах, виражених відхиленнях, пальпованій патології яєчок, підозрі на обструкцію або ендокринну причину - направити до спеціаліста з чоловічої репродукції/уролога.
• Не призначати рутинно антиспермальні антитіла або фрагментацію ДНК сперматозоїдів як стартовий тест без окремих показань.

4. Оцінити овуляцію та ендокринні підказки

• Регулярний цикл 21-35 днів часто вже є сильною підказкою на користь овуляції; якщо йде формальне обстеження або є сумнів, прогестерон планувати в середині лютеїнової фази, а не механічно “на 21 день” для всіх.
• При нерегулярних циклах або аменореї оцінити ФСГ/ЛГ, естрадіол за потреби, пролактин тільки при овуляторному розладі, галактореї або підозрі на патологію гіпофіза.
• ТТГ доцільний при симптомах або клінічному контексті тиреоїдної патології; не перетворювати первинний прийом на широкий “панельний” скринінг без логіки.
• AMH або AFC не використовувати як прогноз спонтанного зачаття; вони корисніші для планування відповіді яєчників і консультування перед ДРТ.

5. Розділити матковий і трубний маршрут

• Трансвагінальне УЗД - базова карта малого таза: яєчники, матка, міома, поліпи, ознаки ендометріозу, гідросальпінкс, а також орієнтир для подальшого маршруту.
• Для прохідності труб у пацієнтки без виражених факторів ризику розглядати HSG або HyCoSy; вибір залежить від доступності, досвіду команди і локального протоколу.
• Якщо є ВЗОМТ, ектопічна вагітність, ендометріоз, тазові операції або виражений больовий синдром, не обмежуватися “рутинним скринінгом труб” - потрібна індивідуальна оцінка тазової патології.
• Гістероскопію не ставити як автоматичний стартовий тест; вона доречна при підозрі на внутрішньоматкову патологію або коли результат змінить тактику.

6. Визначити, коли пришвидшити направлення

• На виході з першого прийому бажано мати письмовий план: що здає пацієнтка, що здає партнер, коли повертаються з результатами і яка межа часу до направлення.
• Паралельно перевірити передгравідарні речі: вакцинація/імунітет до краснухи, актуальність цервікального скринінгу, Chlamydia trachomatis перед внутрішньоматковими втручаннями, фолієва кислота за локальними рекомендаціями.

1. Запідозрити ендометріоз за патерном симптомів

• Активно питати про циклічний тазовий біль, прогресуючу дисменорею, глибоку диспареунію, біль при дефекації або сечовипусканні, циклічні кишкові/сечові симптоми, втому і безпліддя.
• Оцінити, як біль впливає на роботу, навчання, сон, сексуальне життя, фізичну активність і потребу в анальгетиках.
• Не відкидати діагноз у підлітків і молодих пацієнток, якщо симптоми повторюються і погано відповідають на стандартні знеболювальні або гормональну терапію.
• Пояснити пацієнтці, що нормальний огляд або нормальне базове УЗД не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз.

2. Спочатку відокремити невідкладні та альтернативні причини

• При гострому болю виключити вагітність та ектопічну вагітність, перекрут придатків, апоплексію/розрив кісти, гострий запальний процес, урологічну або хірургічну причину.
• Red flags: гарячка, перитонеальні симптоми, гемодинамічна нестабільність, гостра затримка сечі, ниркова коліка/гідронефроз, кишкова непрохідність, кров у сечі або калі поза зрозумілим циклічним патерном.
• Окремо думати про злоякісність, якщо є швидке збільшення утворення, постменопауза, нетипова візуалізація або системні симптоми.
• Якщо red flags немає, переходити до структурованої амбулаторної оцінки, а не залишати пацієнтку з формулюванням “болючі місячні”.

3. Зібрати карту болю і диференціальний маршрут

• З'ясувати час появи болю, циклічність, зв'язок із менструацією, статевим актом, дефекацією, сечовипусканням, фізичним навантаженням і попередніми операціями.
• Запитати про безпліддя, попередні вагітності, втрати вагітності, плани вагітності зараз або в найближчі 6-12 місяців.
• Огляд виконувати делікатно і за згодою: живіт, тазове дно, болючість, рухомість матки, вузли в задньому склепінні, болючість крижово-маткових зв'язок, утворення в придатках.
• Паралельно тримати в диференціалі аденоміоз, ВЗОМТ, СПКЯ, міому, кісту яєчника, синдром подразненого кишківника, інтерстиціальний цистит/больовий синдром сечового міхура, патологію тазового дна.

4. Обрати правильну візуалізацію

• Трансвагінальне УЗД - перший практичний крок для пошуку ендометріоми, аденоміозу, ознак глибокого ендометріозу, гідросальпінксу та інших причин болю.
• Якщо підозра на глибокий ендометріоз, потрібне експертне УЗД із цільовою оцінкою заднього компартменту, кишки, сечового міхура, сечоводів і sliding sign, якщо це доступно.
• МРТ доцільна при підозрі на глибокий ендометріоз, ураження кишки/сечового міхура/сечоводів, неоднозначному УЗД або перед складним хірургічним плануванням.
• Не направляти автоматично на діагностичну лапароскопію тільки тому, що “так ставиться діагноз”: сучасний маршрут дозволяє клінічну підозру, візуалізацію і пробне лікування до операції.

5. Якщо основний запит - біль, почати контроль симптомів

• Якщо пацієнтка не планує вагітність зараз і немає протипоказань, обговорити гормональну супресію: безперервні комбіновані контрацептиви, прогестини або LNG-IUS залежно від клініки та переваг.
• НПЗП можуть бути частиною симптоматичного контролю, але не мають бути єдиною відповіддю при прогресуючому болю або підозрі на глибокий процес.
• Домовитися про контроль ефекту: якщо біль не зменшується, терапія погано переноситься або наростає функціональне обмеження, переглядати діагноз і маршрутизацію.
• Пам'ятати про супутній хронічний тазовий біль: тазове дно, центральна сенситизація, кишкові та урологічні симптоми можуть вимагати мультидисциплінарного підходу.

6. Основні лінії лікування ендометріоз-асоційованого болю

• Якщо пацієнтка активно планує вагітність, гормональна супресія не є лікуванням безпліддя і не має затягувати репродуктивний маршрут.
• Перед операцією важливо визначити мету: зменшення болю, відновлення анатомії, лікування ендометріоми, захист сечоводу/кишки або підготовка до ДРТ.
• Після операції, якщо вагітність не планується одразу, обговорити тривалу гормональну профілактику рецидиву болю відповідно до ризику і переносимості.

7. Якщо є репродуктивний запит або складна анатомія - не затягувати

• Перед операцією на ендометріомі оцінити репродуктивний план, оваріальний резерв і ризик втрати тканини яєчника.
• Уникати повторних операцій на яєчнику без сильних показань; при репродуктивному запиті рішення краще приймати разом із репродуктологом.
• При підозрі на ураження кишки, сечового міхура або сечоводу планувати операцію як командний випадок, а не як “просту діагностичну лапароскопію”.

1. Почати не з “що в аналізі”, а з клінічного контексту

• Зафіксувати вік, вагітність або післяпологовий статус, імуносупресію, ВІЛ-статус за наявності, попередній CIN2+/лікування та результат попереднього скринінгу.
• Уточнити тип тесту: первинний HPV, ко-тест, цитологія, генотипування HPV 16/18, Bethesda-категорія: ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC.
• Окремо оцінити симптоми й огляд: контактні кровотечі, аномальні виділення, видиме ураження шийки матки або підозра на інвазію не мають чекати “планового повтору тесту”.
• Пояснити пацієнтці: HPV-тест - це тест ризику, а не діагноз раку; наступний крок залежить від ризику CIN3+ і клінічної історії.

2. Оцінити ризик і вирішити: спостереження, кольпоскопія чи лікування

• Логіка ASCCP базується на негайному ризику CIN3+: приблизно від 4% - кольпоскопія; 25-59% - експедитивне лікування прийнятне; 60% і більше - експедитивне лікування переважне у невагітних.
• HPV 16 або HPV 18 підвищують ризик і часто ведуть до кольпоскопії навіть тоді, коли цитологія мінімальна або негативна.
• HSIL, ASC-H, AGC, підозра на інвазію або невідповідність цитології й клініки - це ситуації для швидшої оцінки, а не для “просто повторити через рік”.
• Низькоризикові комбінації, особливо після попереднього негативного HPV-тесту або нормальної кольпоскопії, можуть вести до контрольного тестування замість негайного втручання.

3. Направлення на кольпоскопію має містити дані ризику

• У направленні вказати результат HPV із генотипуванням, цитологію за Bethesda, дату тесту, попередні результати, попереднє лікування CIN2+, вагітність, імуносупресію та симптоми.
• Кольпоскопія має відповісти на три питання: чи видно всю зону трансформації, чи є підозрілі ділянки, чи є ознаки інвазії.
• Якщо є видиме ураження або підозра на рак, потрібна біопсія/експертна оцінка незалежно від того, наскільки “м'який” результат скринінгу.
• У вагітних мета кольпоскопії - виключити інвазію; експедитивне лікування без підозри на рак не виконують.

4. Біопсія, ECC і гістологія: не лікувати “аналіз” без морфології, коли це потрібно

• При аномальній кольпоскопічній картині брати прицільні біопсії з найбільш підозрілих ділянок; при кількох ураженнях - не обмежуватися однією випадковою точкою.
• Ендоцервікальне дослідження/ECC розглядати, коли зона трансформації не візуалізується повністю, є високоризикова цитологія або підозра на ендоцервікальний процес; у вагітності ECC протипоказане.
• CIN1 зазвичай відображає HPV-інфекцію з високою ймовірністю регресії; CIN3 - справжній передрак і потребує лікування, якщо немає спеціального контексту.
• При невідповідності “високоризикова цитологія - низька гістологія” не закривати випадок автоматично: потрібен перегляд адекватності кольпоскопії, біопсій, ECC і плану контролю.

5. Основні тактичні лінії після гістології

• Експедитивне лікування без попередньої біопсії можливе тільки в правильно відібраних невагітних пацієнток із високим ризиком і після shared decision-making.
• Перед ексцизією у пацієнтки з репродуктивними планами обговорити ризик передчасних пологів, глибину/об'єм ексцизії та важливість не робити “надмірну” конізацію без показань.
• Якщо є підозра на інвазію, AIS або невідповідність результатів, маршрутизувати до досвідченого кольпоскопіста/онкогінеколога.

6. Після лікування не втратити пацієнтку з follow-up

• Після лікування CIN2/3 контроль має бути HPV-орієнтованим: практично перший контроль часто планують приблизно через 6 місяців, далі - за ризиком і локальним протоколом.
• Негативні краї не скасовують подальше спостереження; позитивні краї або персистенція HPV підвищують ризик рецидиву і потребують уважнішого маршруту.
• Пояснити, що вакцинація проти HPV може знижувати ризик майбутніх інфекцій, але не лікує поточний HPV, CIN або вже виконане лікування.
• Після лікування високого ступеня ризик залишається підвищеним роками, тому пацієнтка має мати письмовий план контролю, а не разову фразу “все добре”.

1. Запідозрити СПКЯ за клінічним патерном, а не лише за УЗД

• Запитати про тривалість і регулярність циклу, аменорею/олігоменорею, аномальні кровотечі, репродуктивні плани, зміни ваги, акне, гірсутизм, випадіння волосся за жіночим типом.
• Оцінити ознаки гіперандрогенії: клінічно значущий гірсутизм, персистуюче акне, андрогенну алопецію; за потреби підтвердити біохімічно якісним визначенням тестостерону/вільного андрогенного індексу.
• Не трактувати “полікістозні яєчники” на УЗД як самостійний діагноз без клінічного контексту, особливо у підлітків і молодих пацієнток невдовзі після менархе.
• Одразу уточнити головний запит: контроль циклу, шкіра/волосся, вага і метаболічний ризик, безпліддя, планування вагітності або довгострокова профілактика.

2. Поставити діагноз за віком і критеріями

• У дорослих орієнтуватися на оновлену логіку Rotterdam: два з трьох критеріїв після виключення інших причин - гіперандрогенія, овуляторна дисфункція, полікістозна морфологія яєчників на УЗД або підвищений AMH.
• Якщо у дорослої пацієнтки є нерегулярний цикл і клінічна/біохімічна гіперандрогенія, УЗД або AMH часто вже не потрібні для підтвердження діагнозу.
• У підлітків потрібні одночасно овуляторна дисфункція і гіперандрогенія; УЗД і AMH не використовувати як діагностичні критерії через низьку специфічність у цьому віці.
• Якщо критерії ще не зібрані, але є симптоми, не залишати пацієнтку без допомоги: лікувати акне/гірсутизм або порушення циклу і планувати повторну оцінку.

3. Виключити стани, які маскуються під СПКЯ

• При аменореї або вираженій нерегулярності циклу виключити вагітність, гіперпролактинемію, тиреоїдну патологію, функціональну гіпоталамічну аменорею і передчасну недостатність яєчників.
• При гіперандрогенії оцінити тяжкість і темп появи симптомів: швидке наростання, вірилізація, дуже високі андрогени або клінічна невідповідність - привід шукати пухлинну, наднирникову або іншу ендокринну причину.
• Розглянути 17-OH-прогестерон для виключення некласичної вродженої гіперплазії наднирників за клінічним контекстом; DHEAS - коли є підозра на наднирниковий внесок.
• Не використовувати рутинне визначення інсуліну як основу діагностики або моніторингу: інсулінорезистентність важлива патофізіологічно, але доступні аналізи мають обмежену клінічну користь у рутинній практиці.

4. Оцінити метаболічний, ендометріальний і психологічний ризик

• Зафіксувати ІМТ, окружність талії за потреби, артеріальний тиск, сімейний анамнез ЦД2/серцево-судинних подій, ліки, куріння, сон, харчову поведінку і рівень фізичної активності.
• Перевірити глікемічний ризик: HbA1c/глюкоза або OGTT за доступністю і контекстом; перед вагітністю або лікуванням безпліддя OGTT має особливу цінність.
• Оцінити ліпідний профіль і фактори серцево-судинного ризику; не обмежувати консультацію косметичними проявами, якщо є ожиріння, предіабет, ЦД2, АГ або сімейний ризик.
• Питати про симптоми обструктивного апное сну, тривогу, депресивні симптоми, розлади харчової поведінки і якість життя; при позитивному скринінгу маршрутизувати до відповідного спеціаліста.
• Пам'ятати про ризик гіперплазії ендометрія при тривалій аменореї, ожирінні, ЦД2 або персистуючо потовщеному ендометрії; профілактика - регуляція циклу і прогестогенний захист за клінікою.

5. Вибрати лікування без репродуктивного запиту

• Не обіцяти швидкого ефекту при гірсутизмі: цикл росту волосся повільний, контроль зазвичай оцінюють через 6 місяців.
• При протипоказаннях до естрогенів розглядати прогестинові варіанти захисту ендометрія і негормональні/дерматологічні підходи до акне та гірсутизму.
• Інозитол можна обговорювати як опцію за вподобаннями пацієнтки, але пояснювати обмеженість клінічних переваг і різну якість добавок.

6. Якщо є репродуктивний запит - не лікувати СПКЯ ізольовано від пари

• Перед індукцією овуляції оцінити пару: тривалість безпліддя, вік, овуляторний статус, сперміограму, матковий і трубний фактор за показаннями, супутній ендометріоз або інші причини.
• При ановуляторному безплідді, пов'язаному зі СПКЯ, і без інших значущих факторів летрозол є переважною першою лінією індукції овуляції.
• Друга лінія залежить від контексту: кломіфен, метформін у вибраних сценаріях, гонадотропіни з уважним моніторингом або лапароскопічна ovarian drilling у ретельно відібраних пацієнток.
• ДРТ/IVF розглядати при додаткових факторах безпліддя, невдачі індукції овуляції або коли час критичний; при СПКЯ заздалегідь думати про профілактику OHSS.

7. Коли прискорити маршрутизацію або залучити команду

• На виході з прийому пацієнтка має отримати письмовий план: що підтверджує діагноз, що виключаємо, які ризики перевіряємо, яка мета лікування і коли оцінюємо ефект.
• У довгостроковому супроводі періодично переглядати запит: контрацепція сьогодні може перейти у планування вагітності завтра, і навпаки.

1. Визначити, коли треба думати про ендометрій

• Будь-яка постменопаузальна кровотеча потребує маршруту виключення раку ендометрія, навіть якщо кровотеча була одноразовою.
• У репродуктивному віці підозра зростає при АМК на тлі ожиріння, хронічної ановуляції, СПКЯ, ЦД2, тривалого впливу естрогенів без прогестинового захисту, тамоксифену або сімейного ризику.
• Окремо уточнити вік, репродуктивні плани, попередні біопсії, результат УЗД, товщину та структуру ендометрія, поліпи, субмукозні вузли, прийом МГТ або антикоагулянтів.
• Не заспокоюватися лише “нормальним” циклом, якщо є міжменструальні, посткоїтальні або персистуючі кровотечі з факторами ризику.

2. Верифікувати діагноз гістологічно

• Трансвагінальне УЗД допомагає оцінити товщину, структуру і фокальну патологію, але діагноз гіперплазії встановлюється гістологічно.
• Офісна біопсія ендометрія підходить як стартова верифікація при дифузній підозрі, але може пропустити фокальний поліп, локальну гіперплазію або рак у порожнині матки.
• Гістероскопія з прицільною біопсією доречна при підозрі на фокальну патологію, неінформативній біопсії, персистуючій кровотечі, невідповідності УЗД і гістології або перед fertility-sparing тактикою.
• Якщо гістологія “неінформативна”, а кровотеча або ризики залишаються, не закривати випадок: потрібна повторна верифікація або гістероскопічна оцінка.

3. Розділити гістологічний результат на три маршрути

• Якщо отримано підозру на рак або рак ендометрія, пацієнтка має перейти в онкогінекологічний маршрут, а не залишатися в алгоритмі “гіперплазії”.
• Якщо морфологічний висновок нечіткий, доцільний перегляд препарату досвідченим патоморфологом, особливо перед органозберігаючою тактикою.

4. Гіперплазія без атипії: перша лінія і контроль

• Якщо пацієнтка відмовляється від гормонального лікування і має низький ризик, спостереження можливе лише з чітким планом повторної біопсії та інформуванням про симптоми повернення.
• Персистенція гіперплазії, прогресія, рецидив після лікування або нездатність забезпечити контроль - привід переглянути тактику і обговорити операцію.

5. EIN / атипова гіперплазія: не пропустити синхронний рак

• Перед консервативним лікуванням EIN/атипії бажано мати якісну гістероскопічну оцінку порожнини матки та виключення карциноми настільки, наскільки це можливо.
• Не використовувати абляцію ендометрія як лікування гіперплазії: вона ускладнює подальший контроль і не дає надійної онкологічної безпеки.

6. Якщо пацієнтка хоче вагітність

• Спершу підтвердити діагноз, виключити рак, оцінити оваріальний резерв, супутні фактори безпліддя, ІМТ, метаболічний стан і готовність до регулярної гістологічної перевірки.
• При регресії на прогестиновій терапії не затягувати репродуктивний маршрут: обговорити природне планування, індукцію овуляції або ДРТ залежно від віку, анамнезу і супутніх факторів.
• При EIN/атипії органозберігаючий підхід має бути тимчасовим. Після реалізації репродуктивного плану зазвичай знову обговорюють definitive surgery.
• Якщо немає регресії, є прогресія або неможливий надійний контроль, репродуктивний запит не повинен переважувати онкологічну безпеку.

7. Контроль: письмовий план, біопсія і межі очікування

• Після старту консервативного лікування потрібна повторна гістологічна оцінка за локальним протоколом; у високоризикових сценаріях контроль має бути частішим і суворішим.
• Критерії успіху: зникнення кровотечі недостатнє саме по собі; потрібне гістологічне підтвердження регресії.
• Критерії перегляду тактики: персистенція, прогресія, рецидив, нова постменопаузальна кровотеча, неінформативні біопсії або неможливість регулярного follow-up.
• Пацієнтка має розуміти, коли звертатися негайно: повернення кровотечі, посилення симптомів, біль, нові системні симптоми або затримка запланованого контролю.

1. Почати з карти симптомів і стадії переходу

• Уточнити вік, дату останньої менструації, регулярність циклу, контрацепцію, вагітність за потреби, попередні операції на матці/яєчниках, онкологічний анамнез і поточні ліки.
• Окремо розпитати про вазомоторні симптоми: припливи, нічну пітливість, порушення сну, втому, вплив на роботу, сексуальне життя і якість життя.
• Активно питати про GSM: сухість, диспареунію, рецидивні урогенітальні симптоми, печіння, біль, сексуальну дисфункцію; пацієнтки часто не називають це самі.
• У пацієнток старше 45 років діагноз перименопаузи/менопаузи зазвичай клінічний. Рутинні ФСГ/естрадіол не потрібні, якщо картина типова і немає спеціального контексту.

2. Спершу відокремити red flags

• Постменопаузальна кровотеча або кровотеча після старту МГТ поза очікуваним адаптаційним періодом потребує окремого алгоритму оцінки ендометрія.
• Нова тазова маса, швидке схуднення, нічний біль, гемосперія/гематурія, кров у калі, виражений біль або системні симптоми - не пояснювати автоматично “менопаузою”.
• Депресія, тривога, когнітивні скарги і безсоння можуть посилюватися в перименопаузі, але при тяжких симптомах потрібен окремий психіатричний або неврологічний маршрут.
• Якщо симптоми почалися рано, до 40 років, думати про передчасну недостатність яєчників і не вести таку пацієнтку як звичайну вікову менопаузу.

3. Оцінити індивідуальний ризик перед МГТ

• Визначити, чи є матка: при інтактній матці системний естроген потребує адекватного захисту ендометрія прогестагеном або LNG-IUS за відповідним режимом.
• Оцінити вік і час від менопаузи: найсприятливіший профіль користі/ризику зазвичай у симптомних пацієнток молодше 60 років або в межах 10 років від менопаузи.
• Зібрати фактори ризику VTE, інсульту, ССЗ, мігрені з аурою, захворювань печінки, раку молочної залози, ендометрію, яєчників, ожиріння, куріння, АГ, ЦД2 і сімейного анамнезу.
• Перед стартом не потрібна “панель гормонів для всіх”, але потрібні актуальні скринінги за віком: АТ, вага/ІМТ, мамографія за програмою, цервікальний скринінг, оцінка кісткового ризику за показаннями.

4. Якщо показана системна МГТ - обрати режим, шлях і захист ендометрія

• Після гістеректомії зазвичай не потрібен прогестаген, якщо немає спеціального показання, наприклад залишкового ендометріозу за клінічним контекстом.
• У перименопаузі не забути про контрацепцію: МГТ не є контрацептивом. Метод підбирати окремо з урахуванням віку, ризиків і кровотеч.
• Не використовувати compounded bioidentical гормони як “безпечнішу” альтернативу: дозування, чистота і моніторинг часто непередбачувані.

5. GSM і кісткове здоров’я не губити за припливами

• При ізольованих урогенітальних симптомах часто достатньо локальної вагінальної терапії: зволожувачі/лубриканти, вагінальний естроген або інші локальні опції за доступністю та протипоказаннями.
• Локальна вагінальна естрогенна терапія зазвичай має низьку системну експозицію, але при анамнезі гормонозалежного раку рішення бажано узгоджувати з онкологом.
• Оцінити ризик остеопорозу: низькотравматичні переломи, рання менопауза, глюкокортикоїди, низький ІМТ, сімейний анамнез, куріння, алкоголь, FRAX/DXA за показаннями.
• МГТ може мати позитивний вплив на кісткову масу у відповідних пацієнток, але при високому ризику переломів потрібна окрема стратегія профілактики і лікування остеопорозу.

6. Якщо МГТ не підходить або пацієнтка не хоче гормони

• Якщо симптоми тяжкі, а МГТ протипоказана, краще дати структурований план негормональної терапії і контроль ефекту, ніж залишати пацієнтку з фразою “терпіти”.
• Добавки і “натуральні” препарати не повинні заміняти оцінку red flags, онкологічного ризику, кровотеч і кісткового здоров’я.

7. Контроль: ефект, безпека, кровотечі

• Перший контроль після старту або зміни МГТ зазвичай планувати приблизно через 3 місяці: симптоми, побічні ефекти, кровотечі, АТ, прихильність і корекція дози.
• Далі потрібен щорічний перегляд: чи все ще є показання, чи змінився ризик, чи актуальні скринінги, чи немає нових протипоказань.
• Будь-яка постменопаузальна кровотеча, кровотеча після тривалого стабільного режиму або персистуюча/тяжка кровотеча на фоні МГТ потребує оцінки ендометрія.
• Пацієнтка має мати письмовий план: очікуваний термін ефекту, що робити при кровотечі, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, новому діагнозі раку або операції.

1. Почати не з препарату, а з запиту і виключення вагітності

• Уточнити репродуктивний план: потрібна тимчасова, довготривала, післяпологова, emergency або перименопаузальна контрацепція; чи важлива контрольованість циклу, аменорея або швидке відновлення фертильності.
• Перед стартом методу переконатися, що пацієнтка не вагітна за анамнезом, датою останньої менструації, статевими контактами, попередньою контрацепцією і тестом за потреби.
• З’ясувати прийнятність методу: щоденний прийом, ін’єкції, імплант, ВМК, очікувані кровотечі, конфіденційність, сексуальна поведінка, ризик STI і можливість повернутися на контроль.
• Якщо був незахищений контакт або помилка методу, спочатку вирішити питання екстреної контрацепції, а потім обрати старт постійного методу.

2. Оцінити MEC-категорію, а не “можна/не можна” інтуїтивно

• Для кожного методу думати окремо: комбінована гормональна контрацепція, прогестин-тільки таблетки, імплант, DMPA, мідна ВМК, LNG-IUS і бар’єрні методи мають різні профілі ризику.
• MEC 1-2 зазвичай означає допустимість методу, MEC 3 - ризики часто переважають користь і потрібна сильна причина, MEC 4 - метод не застосовувати.
• Обов’язково перевірити: тромбоз/VTE або тромбофілія, мігрень з аурою, артеріальна гіпертензія, куріння у віці 35+, діабет із судинними ускладненнями, рак молочної залози, активна хвороба печінки, післяпологовий термін і лактація.
• Окремо запитати про ліки з взаємодіями: протиепілептичні індуктори ферментів, рифампіцин/рифабутин, антиретровірусні схеми, препарати з тератогенним потенціалом або імуносупресія.

3. Вирішити, чи можна комбіновану гормональну контрацепцію

• Мігрень з аурою є ключовим червоним прапорцем для естрогенвмісної контрацепції, навіть якщо пацієнтка молода і “здорово виглядає”.
• При ожирінні оцінити сумарний ризик: сам ІМТ не завжди забороняє метод, але у комбінації з віком, курінням, АГ або VTE-історією тактика змінюється.
• Для пацієнток з контрольованим акне або СПКЯ CHC може мати додаткову користь, але тільки після перевірки протипоказань.

4. LARC часто найкращий старт при коморбідності

• ВМК і імплант мають високу ефективність і не залежать від щоденної прихильності, тому часто є сильним вибором при складних хронічних станах або тератогенних ліках.
• LNG-IUS може бути особливо корисною при рясних кровотечах, анемії, аденоміозі, гіперплазії без атипії у відповідному маршруті або потребі в ендометріальному захисті.
• Мідна ВМК підходить як високоефективна негормональна контрацепція та як екстрена контрацепція, але може посилити менструальні кровотечі й дисменорею.
• Імплант і POP часто корисні, коли естроген небажаний, але потрібно заздалегідь пояснити непередбачувані кровотечі і план дій, якщо вони стануть неприйнятними.
• DMPA розглядати індивідуально: зручно і ефективно, але важливо обговорити вагу, кістковий ризик, затримку відновлення фертильності та судинно-метаболічний контекст.

5. Особливі сценарії: післяпологово, лактація, ліки, онкоанамнез

• Після пологів вибір залежить від часу після пологів, лактації, VTE-ризику і бажання довготривалого методу; естрогенвмісні методи у ранньому післяпологовому періоді часто небажані.
• При грудному вигодовуванні прогестин-тільки та LARC зазвичай практичніші, але час старту і тип методу узгоджувати з локальним протоколом і MEC.
• При поточному або недавньому раку молочної залози гормональні методи часто протипоказані; пріоритет - негормональні варіанти і узгодження з онкологом.
• При тератогенних препаратах або тяжких хронічних станах бажано пропонувати дуже ефективний метод, часто LARC, і не покладатися лише на бар’єрний метод без обговорення реального ризику вагітності.
• При індукторах ферментів обирати методи, ефективність яких не знижується значущо, або давати чіткий план додаткового захисту.

6. Не забути про екстрену контрацепцію і STI-захист

• Після екстреної контрацепції дати чіткий план: коли почати постійний метод, скільки днів потрібен додатковий захист і коли зробити тест на вагітність.
• Якщо пацієнтка звернулася після сексуального насильства, потрібен окремий маршрут медичної, психологічної, правової допомоги, STI-профілактики і документування.

7. Контроль: безпека, побічні ефекти і план зміни методу

• Для CHC контролювати АТ, нові симптоми VTE/інсульту, мігрень з аурою, куріння, зміну віку/ризику і прийом нових ліків.
• Для LARC пояснити очікувані кровотечі, коли звертатися при болю, лихоманці, підозрі на експульсію, вагітності або неможливості знайти нитки ВМК.
• Для прогестин-тільки методів заздалегідь проговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, затримку фертильності після DMPA і ситуації, де потрібна оцінка ендометрія.
• На виході з прийому пацієнтка має мати письмовий план: обраний метод, коли він починає діяти, що робити при пропуску, які симптоми небезпечні, коли контроль і як змінити метод.

1. Почати зі скарг і контексту, а не з “молочниці”

• Описати домінуючу скаргу: запах, свербіж, печіння, біль, диспареунія, дизурія, контактна кровоточивість, зміна кольору або кількості виділень, циклічність симптомів і зв’язок із менструацією.
• Зібрати фактори, які змінюють маршрут: вагітність, лактація, постменопауза, недавні антибіотики, діабет, імуносупресія, ВІЛ-ризик, новий партнер, кілька партнерів, попередні STI, внутрішньовагінальні засоби, спринцювання, самолікування азолами або антибіотиками.
• Уточнити, що саме турбує пацієнтку найбільше: виділення з піхви чи шкіра вульви. При домінуванні свербежу, тріщин, лущення, білих ділянок, болю від води або засобів догляду потрібно паралельно думати про дерматози вульви, GSM, контактний дерматит або нейропатичний біль.
• Не ставити діагноз лише за виглядом виділень. Клінічна картина BV, VVC, трихомоніазу, цервіциту, аеробного вагініту, cytolytic vaginosis і подразнення може перетинатися.

2. Red flags: коли це вже не “простий вагініт”

• Негайно розширити маршрут, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, лихоманка, нудота/блювання, біль при рухах шийки, болючість матки або придатків, вагітність, післяпологовий/післяабортний період, кровотеча, сильний однобічний біль або підозра на позаматкову вагітність.
• Контактна кровоточивість шийки, слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат, високий ризик STI або позитивний партнерський анамнез переводять пацієнтку в маршрут цервіциту: NAAT на Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, HIV/сифіліс за показаннями.
• Виразки, везикули, сильний біль вульви, підозра на HSV, стороннє тіло, травма або сексуальне насильство потребують окремого делікатного маршруту, документування і, за потреби, мультидисциплінарної допомоги.
• Якщо симптоми стійкі, а лабораторні тести не підтверджують BV/VVC/TV, не повторювати емпіричні курси без перегляду діагнозу.

3. Мінімальний діагностичний набір

• На прийомі: огляд вульви і шийки, pH вагінальних виділень, KOH/whiff-тест там, де він використовується, мікроскопія нативного препарату і KOH-препарату за доступності.
• pH вище 4,5 підтримує BV або трихомоніаз, але не є самодостатнім діагнозом. Нормальний або кислий pH не виключає всі причини симптомів, особливо кандидоз, дерматози або цитолітичний вагіноз.
• Мікроскопія може показати clue cells, трихомонади, лейкоцитарну реакцію, дріжджові елементи або їх відсутність. Негативна мікроскопія не виключає трихомоніаз і кандидоз, якщо клінічний ризик високий.
• NAAT доцільний для трихомоніазу, Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae за показаннями. При рецидивному або ускладненому кандидозі потрібна культура/PCR з ідентифікацією виду Candida і, за можливості, чутливістю.
• При вагітності, затримці менструації, болю або невизначеному ризику додати тест на вагітність. При STI-ризику подумати про HIV, сифіліс, гепатити і партнерський маршрут.

4. Лікування: BV, VVC, трихомоніаз і змішані стани

• Якщо є ознаки кількох станів, лікувати підтверджені причини послідовно або одночасно за клінічною логікою, але не маскувати цервіцит/PID під “змішаний вагініт”.
• Рутинне лікування чоловічого партнера при BV і VVC зазвичай не вирішує проблему рецидивів; при трихомоніазі, хламідії, гонореї і PID партнерський маршрут є обов’язковим.
• Оперативне лікування не є частиною типового вульвовагініту. Хірургічна або ургентна ескалація потрібна при підозрі на абсцес, стороннє тіло, травму, ускладнений PID/тубооваріальний абсцес або альтернативну гостру хірургічну патологію.

5. Цервіцит і PID: не пропустити верхній маршрут

• Цервіцит підозрювати при слизово-гнійному ендоцервікальному ексудаті, контактній кровоточивості шийки, STI-ризику, тазовому болю або лейкоцитарній реакції без пояснення BV/VVC/TV. Базово потрібні NAAT на C. trachomatis і N. gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, а при рецидивах або персистенції - думати про M. genitalium за доступністю тестів.
• PID лікувати з низьким порогом, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, STI-ризик і хоча б один із мінімальних критеріїв: болючість шийки при рухах, матки або придатків, коли інша причина не очевидна.
• Амбулаторна перша лінія PID у CDC: цефтріаксон IM одноразово плюс доксициклін 100 мг 2 рази на добу 14 днів плюс метронідазол 500 мг 2 рази на добу 14 днів. Госпіталізація потрібна при вагітності, тяжкому стані, неможливості виключити хірургічну патологію, тубооваріальному абсцесі, блюванні/неможливості пероральної терапії або відсутності відповіді.
• При PID або підтверджених STI потрібні партнерське інформування/лікування, утримання від сексу до завершення терапії, тестування на HIV/сифіліс і повторне тестування на хламідію/гонорею через 3 місяці.

6. Рецидиви: повернутися до діагнозу

• Рецидивний свербіж після кількох азолів - це сигнал підтвердити Candida, вид і чутливість, а також перевірити діабет, імуносупресію, антибіотики, подразники, дерматози вульви, lichen simplex, lichen sclerosus, GSM і контактний дерматит.
• Рецидивний “BV” потребує підтвердження BV, оцінки pH/мікроскопії або NAAT, виключення трихомоніазу, цервіциту, стороннього тіла, аеробного вагініту, DIV і подразнення. Пробіотики або “відновлення флори” не мають замінювати доказове лікування і верифікацію діагнозу.
• Кислий pH, багато лактобацил, цитоліз і негативні тести на Candida/BV/TV змушують думати про цитолітичний вагіноз або лактобацильоз; підвищений pH, запалення, parabasal cells і відсутність типових патогенів - про DIV або атрофічний/GSM-компонент.
• При атипових, ерозивних, пігментованих, білих, архітектурних або стійких змінах вульви не відкладати біопсію або скерування до спеціаліста з патології вульви.

7. Контроль і письмовий план

• Якщо симптоми не зменшуються після правильно обраної терапії, не додавати “ще один препарат” автоматично: переглянути діагноз, якість забору матеріалу, партнерський фактор, вагітність, локальні резистентні патерни, дерматози і неінфекційні причини.
• При PID очікувати клінічне покращення протягом 72 годин; якщо його немає - госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація або інший маршрут.
• Пацієнтка має вийти з прийому з коротким планом: імовірний або підтверджений діагноз, які тести взято, чим лікуємо, що робити партнеру, коли утриматися від сексу, коли очікувати покращення, які симптоми небезпечні і коли повернутися.
• Для лікаря корисно фіксувати, що саме було підтверджено: pH, мікроскопія/NAAT/культура, огляд шийки, стан шкіри вульви, STI-ризик і логіка вибору терапії. Це зменшує хаос при рецидивах.

1. Перша хвилина: чи пацієнтка стабільна?

• Одразу оцінити АТ, пульс, сатурацію, температуру, рівень болю, синкопе/передсинкопе, блідість, перитонеальні симптоми, біль у плечі, блювання, ознаки сепсису або шоку.
• Якщо є нестабільність, перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу, сепсис або перекрут з дуже переконливою клінікою, не чекати “ідеального” обстеження: IV-доступ, знеболення, кров/група/резус і старша гінекологічна/хірургічна команда паралельно з мінімально потрібною діагностикою.
• Уточнити час початку болю, раптовість, однобічність, хвилеподібність, зв’язок із циклом/овуляцією/статевим контактом, кровотечу, виділення, дизурію, кишкові симптоми, останню менструацію, контрацепцію, ДРТ/ЕКЗ, попередню позаматкову або операції.
• Не звужуватися до “гінекологічного” діагнозу надто рано. Апендицит, ниркова коліка, дивертикуліт, кишкова непрохідність, травма, судинна патологія та ускладнення вагітності можуть виглядати як тазовий біль.

2. β-ХГЛ: тест, який змінює все

• У кожної пацієнтки репродуктивного віку з гострим тазовим болем потрібен тест на вагітність, навіть якщо анамнез здається “надійно негативним”. При затримці, кровотечі, ДРТ, ВМК або невизначеному циклі краще мати кількісний β-ХГЛ.
• Позитивний β-ХГЛ + біль або кровотеча = думати про позаматкову вагітність, доки не доведено безпечну локалізацію. Відсутність внутрішньоматкової вагітності на УЗД при позитивному β-ХГЛ не є “нормою”, а запускає маршрут PUL/ectopic з повторною оцінкою.
• ВМК не виключає вагітність; якщо вагітність настала на фоні ВМК, відносна ймовірність позаматкової зростає. Після ДРТ пам’ятати про гетеротопічну вагітність: наявність внутрішньоматкової вагітності не завжди закриває питання болю.
• Якщо β-ХГЛ негативний, позаматкова вагітність стає малоймовірною, але не зникають перекрут, розрив кісти, PID/TOA, апендицит, урологічна та кишкова патологія.

3. Мінімальна діагностика: УЗД, лабораторія, STI і сеча

• При підозрі на гінекологічну причину стартова візуалізація зазвичай TVUS/TAUS із оцінкою матки, ендометрія, придатків, вільної рідини, болючості при тиску датчиком і, за потреби, Doppler.
• Doppler допомагає, але не має “права вето” при підозрі на перекрут. Нормальний кровотік не виключає torsion, особливо при типовому однобічному болю, нудоті/блюванні й збільшеному яєчнику.
• Базові тести за клінікою: CBC/Hb у динаміці, CRP, аналіз сечі, тест на вагітність/β-ХГЛ, група крові й резус при кровотечі або вагітності, NAAT на C. trachomatis / N. gonorrhoeae / T. vaginalis при STI-ризику, мазок/мікроскопія при виділеннях.
• Якщо гінекологічна причина не підтверджується або домінує кишкова/урологічна картина, не застрягати в повторних УЗД: КТ з контрастом або МРТ за показаннями, з урахуванням вагітності, стабільності та доступності.

4. Позаматкова вагітність і PUL: коли спостерігати, а коли діяти

• Інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, вагітність у рудиментарному розі або гетеротопічна вагітність потребують експертного УЗД і ранньої команди; ці сценарії часто небезпечніші, ніж “типова трубна” позаматкова.
• У висновку УЗД важливо описувати анатомію: де порожнина матки, де мішок, чи є зв’язок із порожниною, товщина міометрію, вільна рідина, стан придатків. Одне слово “кутова” або “корнуальна” може бути небезпечним.
• Після консервативного або медикаментозного маршруту пацієнтка має мати письмовий план контролю β-ХГЛ до безпечного завершення й інструкції, коли звертатися невідкладно.

5. PID / TOA: лікувати рано, але не пропустити хірургію

• Усім із PID потрібне тестування на гонорею, хламідію, HIV і сифіліс за рекомендаціями, а також партнерський маршрут. Секс-партнери за останні 60 днів мають бути оцінені й проліковані щодо хламідії/гонореї.
• Очікуване покращення - протягом 72 годин. Якщо його немає, потрібні госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація, оцінка TOA або діагностична лапароскопія для альтернативного діагнозу.
• ВМК зазвичай не треба видаляти автоматично на старті PID, але потрібен близький контроль; якщо за 48-72 години немає покращення, питання видалення переглядають.

6. Перекрут і розрив кісти: observation не для всіх

• При функціональній або геморагічній кісті важливо не назвати “кістою” усе підряд: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, персистенція, швидкий ріст або системні симптоми вимагають іншої онкогінекологічної логіки.
• У вагітності перекрут і розрив кісти жовтого тіла можуть виглядати як акушерська проблема. Якщо біль однобічний, із нудотою/блюванням або вільною рідиною, хірургічна консультація не має чекати “після повторного УЗД завтра”.
• Знеболення не повинно затримувати діагностику. Адекватна аналгезія допомагає огляду і не “стирає” небезпечний діагноз, якщо команда мислить структуровано.

7. Контроль, повторна оцінка і документування

• Якщо діагноз не підтверджено, але пацієнтка стабільна, потрібен конкретний план: хто переглядає, коли повторити УЗД/β-ХГЛ/Hb, які симптоми означають негайне повернення, і як пацієнтка контактує з командою.
• При PUL або ectopic після нехірургічного маршруту контролювати β-ХГЛ до безпечного завершення. При розриві кісти - контроль болю, Hb, вільної рідини і повторне УЗД за клінікою. При PID - повторна оцінка до 72 годин.
• Документуйте не лише діагноз, а й виключені небезпеки: стабільність, β-ХГЛ, локалізацію вагітності або PUL, обсяг вільної рідини, стан придатків, шийку/виділення/STI-ризик, Hb у динаміці, причину observation або операції.
• Якщо лікар “не може заспокоїтися” попри нормальний перший тест, це часто правильний сигнал: повторити огляд, залучити старшого колегу, розширити диференціал або змінити метод візуалізації.