Вагінальні виділення і вульвовагініт: діагностика без “лікування наосліп”
Навчальний маршрут для первинного прийому. Допомагає відокремити бактеріальний вагіноз (БВ), вульвовагінальний кандидоз (ВВК), трихомоніаз, цервіцит, запальне захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), неінфекційні причини та рецидивні сценарії. Далі використовуємо короткі форми БВ, ВВК і ЗЗОМТ. Не замінює локальні протоколи, огляд, лабораторну верифікацію і клінічне рішення для конкретної пацієнтки.
Візуальний маршрут
1. Почати зі скарг і контексту, а не з “молочниці”
- Описати домінуючу скаргу: запах, свербіж, печіння, біль, диспареунія, дизурія, контактна кровоточивість, зміна кольору або кількості виділень, циклічність симптомів і зв’язок із менструацією.
- Зібрати фактори, які змінюють маршрут: вагітність, лактація, постменопауза, недавні антибіотики, діабет, імуносупресія, ризик вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), новий партнер, кілька партнерів, попередні ІПСШ, внутрішньовагінальні засоби, спринцювання, самолікування азолами або антибіотиками.
- Уточнити, що саме турбує пацієнтку найбільше: виділення з піхви чи шкіра вульви. При домінуванні свербежу, тріщин, лущення, білих ділянок, болю від води або засобів догляду потрібно паралельно думати про дерматози вульви, генітоуринарний синдром менопаузи, контактний дерматит або нейропатичний біль.
- Не ставити діагноз лише за виглядом виділень. Клінічна картина БВ, ВВК, трихомоніазу, цервіциту, аеробного вагініту, цитолітичного вагінозу і подразнення може перетинатися.
2. Симптоми небезпеки: коли це вже не “простий вагініт”
- Негайно розширити маршрут, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, лихоманка, нудота/блювання, біль при рухах шийки, болючість матки або придатків, вагітність, післяпологовий/післяабортний період, кровотеча, сильний однобічний біль або підозра на позаматкову вагітність.
- Контактна кровоточивість шийки, слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат, високий ризик ІПСШ або позитивний партнерський анамнез переводять пацієнтку в маршрут цервіциту: молекулярний тест на Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, ВІЛ/сифіліс за показаннями.
- Виразки, везикули, сильний біль вульви, підозра на вірус простого герпесу, стороннє тіло, травма або сексуальне насильство потребують окремого делікатного маршруту, документування і, за потреби, мультидисциплінарної допомоги.
- Якщо симптоми стійкі, а лабораторні тести не підтверджують БВ, ВВК або трихомоніаз, не повторювати емпіричні курси без перегляду діагнозу.
3. Мінімальний діагностичний набір
- На прийомі: огляд вульви і шийки, кислотність вагінальних виділень, амінний тест там, де він використовується, мікроскопія нативного та калій-гідроксидного препарату за доступності.
- Кислотність вище 4,5 підтримує БВ або трихомоніаз, але не є самодостатнім діагнозом. Нормальна або кисла реакція не виключає всі причини симптомів, особливо кандидоз, дерматози або цитолітичний вагіноз.
- Мікроскопія може показати ключові клітини (clue cells), трихомонади, лейкоцитарну реакцію, дріжджові елементи або їх відсутність. Негативна мікроскопія не виключає трихомоніаз і кандидоз, якщо клінічний ризик високий.
- Молекулярний тест доцільний для трихомоніазу, Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae за показаннями. При рецидивному або ускладненому кандидозі потрібна культура або молекулярна ідентифікація виду Candida і, за можливості, чутливість.
- При вагітності, затримці менструації, болю або невизначеному ризику додати тест на вагітність. При ризику ІПСШ подумати про ВІЛ, сифіліс, гепатити і партнерський маршрут.
4. Лікування: БВ, ВВК, трихомоніаз і змішані стани
БВ
Перша лінія
Метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу 7 днів або метронідазол 0,75% гель інтравагінально 5 днів; альтернатива - кліндаміцин 2% крем інтравагінально 7 днів. Лікувати симптомну пацієнтку, не “мазок”.
БВ
Друга / третя лінія
Кліндаміцин перорально або овулі, секнідазол, тинідазол - за доступністю, протипоказаннями і локальним протоколом. При рецидивах: підтвердити діагноз, прибрати спринцювання/подразники, розглянути супресивні режими у пацієнток із частими епізодами.
ВВК
Перша лінія
Неускладнений кандидоз: короткі місцеві азоли 1-7 днів або флуконазол 150 мг одноразово, якщо немає вагітності і протипоказань. У вагітність пріоритет за місцевими азолами 7 днів, а не пероральним флуконазолом.
ВВК
Рецидиви / non-albicans
Три і більше епізоди за рік - це не привід нескінченно повторювати “разову таблетку”. Потрібні підтвердження Candida, вид, фактори ризику, індукція 7-14 днів або флуконазол у дні 1, 4, 7, потім підтримка щотижня 6 місяців для C. albicans за протоколом; non-albicans - довший не-флуконазоловий азол і, за потреби, спеціаліст.
Трихомоніаз
Перша лінія
Для жінок CDC рекомендує метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу 7 днів. Обов’язково лікувати сексуальних партнерів, утриматися від сексу до завершення терапії і зникнення симптомів, ретестувати приблизно через 3 місяці.
Трихомоніаз
Альтернативи / невдача
Тинідазол 2 г одноразово - альтернатива для жінок і чоловіків, але не універсальна “заміна всьому”. При персистенції відокремити реінфекцію від резистентності, перевірити партнера і прихильність; складні випадки вести за спеціалізованими рекомендаціями.
- Якщо є ознаки кількох станів, лікувати підтверджені причини послідовно або одночасно за клінічною логікою, але не маскувати цервіцит або ЗЗОМТ під “змішаний вагініт”.
- Рутинне лікування чоловічого партнера при БВ і ВВК зазвичай не вирішує проблему рецидивів; при трихомоніазі, хламідії, гонореї і ЗЗОМТ партнерський маршрут є обов’язковим.
- Оперативне лікування не є частиною типового вульвовагініту. Хірургічна або ургентна ескалація потрібна при підозрі на абсцес, стороннє тіло, травму, ускладнене ЗЗОМТ, тубооваріальний абсцес або альтернативну гостру хірургічну патологію.
5. Цервіцит і ЗЗОМТ: не пропустити верхній маршрут
- Цервіцит підозрювати при слизово-гнійному ендоцервікальному ексудаті, контактній кровоточивості шийки, ризику ІПСШ, тазовому болю або лейкоцитарній реакції без пояснення БВ, ВВК чи трихомоніазом. Базово потрібні молекулярні тести на Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, а при рецидивах або персистенції - думати про Mycoplasma genitalium за доступністю тестів.
- ЗЗОМТ лікувати з низьким порогом, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, ризик ІПСШ і хоча б один із мінімальних критеріїв: болючість шийки при рухах, матки або придатків, коли інша причина не очевидна.
- Амбулаторна перша лінія ЗЗОМТ за CDC: цефтріаксон внутрішньом’язово одноразово плюс доксициклін 100 мг 2 рази на добу 14 днів плюс метронідазол 500 мг 2 рази на добу 14 днів. Госпіталізація потрібна при вагітності, тяжкому стані, неможливості виключити хірургічну патологію, тубооваріальному абсцесі, блюванні/неможливості пероральної терапії або відсутності відповіді.
- При ЗЗОМТ або підтверджених ІПСШ потрібні партнерське інформування/лікування, утримання від сексу до завершення терапії, тестування на ВІЛ/сифіліс і повторне тестування на хламідію/гонорею через 3 місяці.
6. Рецидиви: повернутися до діагнозу
- Рецидивний свербіж після кількох азолів - це сигнал підтвердити Candida, вид і чутливість, а також перевірити діабет, імуносупресію, антибіотики, подразники, дерматози вульви, lichen simplex, lichen sclerosus, генітоуринарний синдром менопаузи і контактний дерматит.
- Рецидивний “БВ” потребує підтвердження БВ, оцінки кислотності/мікроскопії або молекулярного тесту, виключення трихомоніазу, цервіциту, стороннього тіла, аеробного вагініту, десквамативного запального вагініту і подразнення. Пробіотики або “відновлення флори” не мають замінювати доказове лікування і верифікацію діагнозу.
- Кисла реакція, багато лактобацил, цитоліз і негативні тести на Candida, БВ та трихомоніаз змушують думати про цитолітичний вагіноз або лактобацильоз; підвищена кислотність, запалення, парабазальні клітини і відсутність типових патогенів - про десквамативний запальний вагініт або генітоуринарний синдром менопаузи.
- При атипових, ерозивних, пігментованих, білих, архітектурних або стійких змінах вульви не відкладати біопсію або скерування до спеціаліста з патології вульви.
7. Контроль і письмовий план
- Якщо симптоми не зменшуються після правильно обраної терапії, не додавати “ще один препарат” автоматично: переглянути діагноз, якість забору матеріалу, партнерський фактор, вагітність, локальні резистентні патерни, дерматози і неінфекційні причини.
- При ЗЗОМТ очікувати клінічне покращення протягом 72 годин; якщо його немає - госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація або інший маршрут.
- Пацієнтка має вийти з прийому з коротким планом: імовірний або підтверджений діагноз, які тести взято, чим лікуємо, що робити партнеру, коли утриматися від сексу, коли очікувати покращення, які симптоми небезпечні і коли повернутися.
- Для лікаря корисно фіксувати, що саме було підтверджено: кислотність піхви, мікроскопія, молекулярний тест або культура, огляд шийки, стан шкіри вульви, ризик ІПСШ і логіка вибору терапії. Це зменшує хаос при рецидивах.
Пов'язане навчання KDM
Архів
Аномальні вагінальні виділення. В фокусі вульвовагінальний кандидоз
Діагностика на прийомі, кислотність піхви, мікроскопія, калій-гідроксидний тест, Candida albicans, інші види Candida і рецидиви.
Алгоритм
Рецидивний вульвовагінальний кандидоз
Відкрити, якщо симптоми повертаються: потрібне підтвердження діагнозу, вид Candida, фактори ризику, індукція, підтримка і контроль.
Алгоритм
Рецидивний бактеріальний вагіноз
Відкрити, якщо запах або виділення повертаються: потрібне підтвердження бактеріального вагінозу, виключення трихомоніазу, цервіциту та план підтримки.
Алгоритм
Трихомоніаз у жінок
Відкрити, якщо є пінисті або неприємні виділення, запалення, контактна кровоточивість, статевий ризик або потрібен партнерський маршрут.
Алгоритм
Цервіцит у жінок
Відкрити при слизово-гнійних виділеннях із шийки, контактній кровоточивості, статевому ризику або потребі виключити хламідійну та гонококову інфекцію.
Алгоритм
Хламідійна інфекція у жінок
Відкрити, якщо потрібен окремий маршрут скринінгу, вагітності, партнерів і повторного тесту після хламідійної інфекції.
Алгоритм
Гонококова інфекція у жінок
Відкрити при цервіциті, дизурії, тазовому болю, статевому ризику або потребі поєднати тестування з хламідійною інфекцією.
Алгоритм
Mycoplasma genitalium у жінок
Відкрити, якщо цервіцит або симптоми виділень зберігаються після стандартного маршруту, а базові інфекції не пояснюють картину.
Алгоритм
Генітальні виразки і герпес у жінок
Відкрити при болючих везикулах, виразках, ерозіях, тріщинах, сильному болю вульви або потребі відрізнити герпес від сифілісу і дерматозів.
Архів
Аномальні вагінальні виділення. В фокусі бактеріальний вагіноз
Бактеріальний вагіноз, диференціація з кандидозом, трихомоніазом та аеробним вагінітом, лікування і профілактика рецидивів.
Огляд
Тинідазол і секнідазол: вагітність, лактація, інфекції
Нітроімідазоли, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, партнерський маршрут і ситуації, де препарат не замінює діагноз.
Огляд
Свербіж вульви: дерматит, lichen simplex і коли біопсія
Коли симптоми не пояснюються інфекцією: шкіра вульви, дерматози, подразники, біопсія і скерування.
Алгоритм
Вульводинія і хронічний біль вульви
Поруч, якщо виділення і тести не пояснюють печіння або біль, а основною проблемою стає провокований біль присінка чи алодинія.