Алгоритм

Посткоїтальна кровотеча: шийка, статеві інфекції, ендометрій і коли скеровувати

Навчальний маршрут для симптомної пацієнтки. Посткоїтальна кровотеча - це не діагноз і не звичайний скринінг: спочатку підтвердити джерело кровотечі, виключити вагітність і симптоми небезпеки, оцінити шийку матки, ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), потребу в комбінованому тесті/кольпоскопії та ендометріальному маршруті.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму посткоїтальної кровотечі: підтвердити джерело крові, виключити вагітність і кровотечу після менопаузи, оглянути шийку матки, оцінити ІПСШ, ендометрій, кольпоскопію, біопсію і контроль.

Повний розмір

1. Спочатку підтвердити, що саме кровоточить

Уточнити: кров під час чи після контакту, обсяг, біль, диспареунія, міжменструальні кровотечі, постменопауза, виділення/запах, свербіж, травма, насильство, новий партнер, ризик ІПСШ, контрацепція, ВМК, антикоагулянти.
У репродуктивному віці зробити тест на вагітність, якщо є затримка, біль, нерегулярний цикл, невизначена контрацепція або будь-який ризик вагітності. Вагітність змінює маршрут і поріг безпеки.
Відрізнити справжню посткоїтальну кровотечу від контактної крові після забору мазка, кровотечі з геморою/уретри, травми вульви, менструації або загальної аномальної маткової кровотечі, яка просто збіглася зі статевим контактом.
Симптоми небезпеки: постменопаузальна кровотеча, видима пухлина/виразка шийки або піхви, персистуюча кров’яниста водяниста секреція, тазовий біль, лихоманка, значна кровотеча, синкопе, позитивний тест на вагітність із болем або кровотечею.

2. Огляд: шийка матки не має залишатися “за кадром”

Оглянути вульву, піхву і шийку: атрофія або генітоуринарний синдром менопаузи, тріщини, дерматози, травма, стороннє тіло, поліп шийки, ектропіон, контактна кровоточивість, слизово-гнійний цервіцит, виразки або підозріла пухлинна/некротична тканина.
Якщо шийка виглядає підозріло, не заспокоюватися нормальним попереднім тестом на вірус папіломи людини (ВПЛ) або цитологією. Симптомна кровотеча потребує діагностичної оцінки, а не лише “чергового скринінгу за графіком”.
Якщо є виділення, запах, біль або цервіцит, паралельно думати про ІПСШ та вагініт: хламідія, гонорея, трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, кандидоз, Mycoplasma genitalium за показаннями і доступністю.
Якщо огляд неможливий через біль, вагінізм, травму або підозру на насильство, спочатку безпека, знеболення, делікатний план і, за потреби, спеціалізований маршрут.

3. Тести: комбінований тест, ІПСШ і вагінальний маршрут

Комбінований тест ВПЛ + рідинна цитологія

Для симптомної кровотечі австралійські рекомендації радять комбінований тест як діагностичний інструмент, особливо при посткоїтальній, міжменструальній або постменопаузальній кровотечі. Негативний результат не скасовує оцінку, якщо симптоми повторюються.

ІПСШ Молекулярний тест і партнерський ризик

При ризику ІПСШ або ознаках цервіциту: молекулярний тест на хламідію і гонорею, тест на трихомоніаз за доступністю, ВІЛ/сифіліс за ризиком. Лікування партнера - за підтвердженою ІПСШ або високою підозрою.

Виділення pH / мікроскопія / молекулярний тест

Якщо кровотеча поєднана з виділеннями, запахом, свербежем або печінням, не обмежуватися шийкою: підключити алгоритм вагінальних виділень і цервіциту.

Якщо комбінований тест патологічний або ВПЛ виявлено, діяти за ризик-орієнтованою логікою ВПЛ/цервікальної неоплазії і направляти на кольпоскопію відповідно до ризику та клініки.
Якщо це одиничний епізод посткоїтальної кровотечі у пременопаузальної пацієнтки, шийка клінічно нормальна, комбінований тест негативний і немає інших симптомів небезпеки, можна не скеровувати негайно, але дати чіткий план повернення при рецидиві.
Рецидивна або персистуюча посткоїтальна кровотеча у будь-якому віці потребує гінекологічної оцінки, часто з кольпоскопією, навіть якщо перший тест був негативний.

4. Шийка матки: коли кольпоскопія, біопсія або ексцизія

Негайно скеровувати, якщо є підозрілий вигляд шийки/піхви, контактна кровоточивість із патологічною тканиною, виразка, некроз, маса, незрозуміла персистуюча водянисто-кров’яниста секреція або невідповідність між симптомами і “нормальним” тестом.
При патологічній цитології/ВПЛ або високому ризику цервікальної неоплазії переходити до профільного алгоритму: кольпоскопія, прицільні біопсії та ексцизійне лікування за показаннями.
Поліп шийки, ектропіон або контактна кровоточивість можуть бути доброякісними, але діагноз має бути видимим і логічним. Поліп із атиповим виглядом, персистуюча кровотеча або постменопауза - не “просто припалити”.
Після лікування цервіциту або доброякісної причини потрібна переоцінка, якщо кровотеча зберігається або повторюється.

5. Ендометрій і порожнина матки: коли це вже не лише шийка

Якщо разом із посткоїтальною кровотечею є міжменструальні кровотечі, рясні/нерегулярні кровотечі, ановуляція, ожиріння, СПКЯ, тамоксифен, вік 45+, фактори ризику раку ендометрія або постменопауза - переходити до маршруту аномальної маткової кровотечі/ендометрія.
Постменопаузальна кровотеча потребує оцінки ендометрія: трансвагінальне УЗД (ТВУЗД), ендометріальна товщина, фокальні ураження, біопсія, гістероскопія за показаннями. Нормальна шийка не закриває питання.
При підозрі на поліп ендометрія або субмукозний вузол: ТВУЗД, соногістерографія або гістероскопія залежно від доступності й клінічної задачі.
Якщо кровотеча чітко пов’язана з ВМК або гормональною контрацепцією, все одно перевірити вагітність, ризик ІПСШ, шийку і фактори ризику ендометрія, перш ніж називати це “побічною дією”.

6. Лікування: причина визначає дію

1 лінія Лікувати підтверджену причину

Цервіцит або ІПСШ - за протоколом і партнерським маршрутом; бактеріальний вагіноз, кандидоз або трихомоніаз - за підтвердженим діагнозом; генітоуринарний синдром менопаузи/атрофія - локальна терапія за показаннями; травма - за тяжкістю і безпекою.

2 лінія Прицільне втручання

Поліп шийки або ендометрія, підозріле ураження, персистуюча контактна кровоточивість: поліпектомія, біопсія, кольпоскопія або гістероскопія залежно від джерела.

3 лінія Онко- або ургентний маршрут

Підозра на інвазію, постменопаузальна кровотеча з патологією ендометрія, значна кровотеча, вагітність із болем або системні симптоми небезпеки - прискорене скерування, а не плановий “контроль через місяць”.

Не лікувати “ерозію шийки” без зрозумілої діагностичної логіки. Перед деструктивним лікуванням має бути виключена значуща цервікальна патологія.
Не призначати антибіотики “на всяк випадок”, якщо немає клініки/тестів за інфекцію; але й не відкладати емпіричне лікування запального захворювання органів малого таза або цервіциту, якщо ризик високий і контроль ненадійний.

7. Контроль: що має бути написано в плані

Пацієнтка має знати: що ми вже виключили, які тести взяті, коли будуть результати, що робити при повторній кровотечі, болю, вагітності, гарячці або значній крововтраті.
Якщо це одиничний епізод посткоїтальної кровотечі з нормальною шийкою і негативними тестами, контроль може бути обережним, але рецидив або персистенція - привід для гінекологічної оцінки незалежно від попереднього негативного результату.
Якщо причина знайдена і пролікована, але кровотеча повторюється, повернутися на початок алгоритму: джерело, вагітність, шийка, ІПСШ, ендометрій, травма/генітоуринарний синдром менопаузи, партнерський фактор.
У документації корисно фіксувати: вигляд шийки, чи є контактна кровоточивість, результати комбінованого тесту/ІПСШ, джерело крові, показання або відсутність показань до кольпоскопії, УЗД/ендометріального маршруту і план безпеки.

Пов'язане навчання KDM

Огляд Посткоїтальна кровотеча: шийка, ІПСШ, поліп, ендометрій Практичний диференціал: джерело кровотечі, шийка матки, ІПСШ, поліпи, ендометрій і коли потрібна кольпоскопія. Подія Патологія шийки матки, в фокусі кольпоскопія Кольпоскопічне мислення, ЦІН, шийка матки, біопсія, ризик-орієнтована маршрутизація. Алгоритм ВПЛ, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія і кольпоскопія Коли посткоїтальна кровотеча переходить у маршрут ВПЛ, цервікальної неоплазії, кольпоскопії, біопсії або ексцизійного лікування. Алгоритм Вагінальні виділення і вульвовагініт Якщо є виділення, цервіцит, ризик ІПСШ або симптоми запального захворювання органів малого таза, цей алгоритм допомагає не лікувати “наосліп”. Курс Офісна гістероскопія. Поглиблений теоретичний курс Ендометріальні та внутрішньоматкові причини кровотечі: поліпи, біопсія, гістероскопічна логіка.