Алгоритм

Постменопаузальна кровотеча: трансвагінальне УЗД, біопсія, гістероскопія

Навчальний маршрут для кровотечі після менопаузи. Мета - швидко відокремити невідкладні ситуації, підтвердити постменопаузальну кровотечу (ПМК), оцінити шийку і піхву, вибрати трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД) або біопсію, не пропустити фокальне ураження та правильно діяти при рецидиві або кровотечі на менопаузальній гормональній терапії (МГТ).

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму постменопаузальної кровотечі: підтвердити джерело крові, оцінити менопаузальну гормональну терапію, виконати трансвагінальне УЗД, біопсію, гістероскопію, онкомаршрут і контроль при рецидиві.

Повний розмір

1. Підтвердити ПМК і не загубити джерело крові

ПМК - це вагінальна кровотеча після 12 місяців аменореї, не пов’язаної з вагітністю, лактацією, контрацепцією або іншою очевидною причиною. Навіть одноразовий епізод потребує оцінки, бо “трохи помазало” не є діагнозом.
Уточнити дату останньої менструації, характер кровотечі, біль, посткоїтальний компонент, водянисто-кров’янисті виділення, МГТ, тамоксифен, антикоагулянти, ожиріння, діабет, СПКЯ в анамнезі, синдром Лінча, сімейний анамнез, попередню гіперплазію або рак.
Оглянути, чи джерело справді генітальне: вульва, піхва, шийка, уретра, пряма кишка. Атрофія/генітоуринарний синдром менопаузи, травма, дерматози, поліп шийки, цервікальна патологія та інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), можуть співіснувати з ендометріальним ризиком.
Симптоми небезпеки: значна кровотеча, анемізація, тазовий біль, підозріле ураження шийки/піхви/вульви, рецидивні епізоди, тамоксифен, високий онкоризик або неможливість надійного контролю.

2. Огляд і шийка: ПМК не завжди з ендометрія

Спекулум-огляд: атрофія, травма, поліп, контактна кровоточивість, підозрілі ураження шийки або піхви, виділення, ознаки цервіциту. Якщо є посткоїтальний компонент або підозра на шийку, підключити алгоритм посткоїтальної кровотечі.
Якщо скринінг шийки матки прострочений, виконати його за локальними правилами, але не підміняти скринінгом діагностику ПМК. Нормальний тест на вірус папіломи людини (ВПЛ) або цитологія не виключають ендометріальну причину кровотечі.
При виділеннях, запаху, болю, ризику ІПСШ або слизово-гнійному цервіциті взяти тест ампліфікації нуклеїнових кислот (ТАНК)/мікроскопію за показаннями, але інфекційний маршрут не має автоматично скасовувати оцінку ендометрія.
Якщо огляд або УЗД технічно складні, краще швидше скеровувати на спеціалізовану оцінку, ніж залишати пацієнтку з “недостатньо інформативним” результатом без плану.

3. ТВУЗД або біопсія як старт: не один шлях для всіх

Старт ТВУЗД

ТВУЗД підходить для первинної оцінки ПМК, якщо можна якісно виміряти ендометрій і немає очевидної потреби одразу брати тканину. Товщина ≤4 мм має дуже високу негативну прогностичну цінність для раку ендометрія.

Старт Біопсія ендометрія

Біопсія може бути першим кроком при високому ризику, рецидивній кровотечі, недоступному/неякісному ТВУЗД, підозрілих симптомах або коли клінічно важливо отримати гістологію без затримки.

Не чекати Фокальне / підозріле

Поліп, фокальне потовщення, рідина з нерівним ендометрієм, невидимий ендометрій або невідповідність симптомів і результатів ведуть до гістероскопії/прицільної біопсії.

Ендометрій >4 мм при ПМК зазвичай потребує гістологічної оцінки. Поріг може відрізнятися для пацієнток на різних режимах МГТ, тому режим гормональної терапії треба фіксувати в направленні.
Випадково знайдений товстий ендометрій без кровотечі - інша клінічна задача; цей алгоритм стосується симптомної кровотечі після менопаузи.
У пацієнток на тамоксифені товщина ендометрія погано корелює з патологією; кровотеча часто потребує гістології/гістероскопії незалежно від “заспокійливого” вигляду ендометрія.

4. Біопсія: достатній зразок і правильна інтерпретація

Офісна біопсія ендометрія корисна для дифузної патології, гіперплазії й раку, але може пропустити фокальні ураження, особливо поліп або локальний процес.
Якщо біопсія недостатня, неможлива, технічно складна або не пояснює персистуючу кровотечу, не закривати випадок. Наступний крок - гістероскопія з прицільною біопсією або інша спеціалізована оцінка.
Гіперплазія без атипії, ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія (ЕІН)/атипова гіперплазія, рак ендометрія або невідповідність клініки і гістології мають переходити в окремий алгоритм гіперплазії/онкомаршруту, а не в “спостерігати”.
Перед біопсією не забути про антикоагулянти, інфекційний ризик, знеболення, згоду, очікування результатів і чіткий план безпеки.

5. Гістероскопія: коли потрібна прицільність

Показання: фокальне ураження на ТВУЗД, підозра на поліп/субмукозний вузол, рецидивна ПМК при тонкому ендометрії, недостатня або негативна біопсія при персистуючих симптомах, невидимий/неоднорідний ендометрій.
Гістероскопія дозволяє побачити порожнину і взяти прицільну біопсію, тому особливо важлива, коли “сліпа” біопсія не відповідає клініці або УЗД натякає на фокальну патологію.
Поліпектомія може бути лікувальною і діагностичною, але гістологія все одно потрібна, особливо в постменопаузі, при тамоксифені або рецидивній кровотечі.
Якщо є підозра на рак, не затягувати маршрутизацію до онкогінекології; гістероскопічна логіка має працювати як частина онкомаршруту, а не затримка.

6. Кровотеча на МГТ: очікувана не означає “ігнорувати”

1 лінія Перевірити режим

Уточнити тип МГТ, дозу естрогену, адекватність прогестагену, пропуски, взаємодії, спосіб введення, час від старту або зміни схеми. Частина кровотеч на старті МГТ очікувана, але має мати часові межі.

2 лінія Корекція прогестагену

За низького ризику і типової ранньої кровотечі можна коригувати МГТ: підвищити/подовжити прогестаген або змінити схему. Якщо кровотеча триває або повторюється, потрібна візуалізація/біопсія за маршрутом.

3 лінія Терміновий маршрут

Пізній старт кровотечі, значна кровотеча, фактори ризику, патологічний огляд, потовщений або фокальний ендометрій - це не “побічна дія МГТ”, а показання до оцінки ПМК.

У направленні завжди вказувати режим МГТ: sequential чи continuous combined, дату старту/зміни, дозу естрогену і тип прогестагену. Без цього інтерпретувати ендометрій складніше.
Якщо пацієнтка не на МГТ або кровотеча виникла давно після встановлення стабільної схеми, ставитися до неї як до ПМК до доведення іншої причини.

7. Контроль: тонкий ендометрій не завжди кінець історії

Якщо перший епізод ПМК, ендометрій ≤4 мм, огляд шийки/піхви спокійний і кровотеча не повторюється, можна дати план безпеки і не виконувати негайну біопсію. Але пацієнтка має знати, що будь-який рецидив потребує повторної оцінки.
Персистуюча або рецидивна ПМК потребує гістології/гістероскопії навіть при тонкому ендометрії, бо рідкісні типи раку і фокальні процеси можуть не давати типової товщини.
У плані зафіксувати: дата останньої менструації, МГТ або тамоксифен, джерело крові, огляд шийки/піхви, опис ТВУЗД, товщина ендометрія, чи є фокальне ураження, біопсія/гістероскопія, дата результатів і відповідальний за контроль.
Не залишати “нормальне УЗД” без пояснення, коли повертатися. Найцінніша частина маршруту - не тільки тест, а й failsafe-механізм.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Гіперплазія ендометрія Що робити після біопсії: без атипії, ендометріальна інтраепітеліальна неоплазія, атипова гіперплазія, левоноргестреловмісна внутрішньоматкова система, прогестини, гістеректомія і контроль. Алгоритм Менопауза і МГТ Як відокремити очікувану кровотечу на МГТ від ПМК, яка потребує ендометріального маршруту. Курс Офісна гістероскопія. Поглиблений теоретичний курс Поліпи, фокальні ураження, прицільна біопсія і логіка гістероскопічного маршруту при ПМК. Архів АМК. В фокусі гіперплазія та рак ендометрія Кровотечі, оцінка ендометрія, гіперплазія, рак ендометрія і клінічна маршрутизація. Алгоритм Посткоїтальна кровотеча Якщо кровотеча пов’язана з контактом, не пропустити шийку матки, інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), поліп і co-test/кольпоскопію.