Новини KDM CME Project

Свербіж вульви: дерматит, lichen simplex і коли біопсія

Клінічна шпаргалка Гінекологічна хірургія Гінекологія Дерматологія Клінічна практика
Коротко для практики:

Хронічний свербіж вульви не слід автоматично лікувати як рецидивну кандидозну інфекцію. На першому візиті важливо описати шкіру, прибрати подразники, підтвердити або виключити інфекцію, оцінити lichen simplex та інші дерматози, а при стійких, атипових, пігментованих, ерозивних, виразкових чи архітектурних змінах не затягувати з біопсією або скеруванням.

Свербіж вульви – одна з тих скарг, де швидка відповідь “це молочниця” часто веде не до полегшення, а до місяців самостійних антимікотиків, подразнення шкіри, страху перед оглядом і втрати довіри. У частини пацієнток справді є Candida, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз або інша інфекційна причина. Але при хронічному або рецидивному свербежі настільки ж часто треба думати про контактний дерматит, атопічний фон, lichen simplex chronicus, ліхен склерозус, ліхен планус, псоріаз, генітоуринарний синдром менопаузи, нейропатичний біль/свербіж, VIN, хворобу Педжета або рак вульви.

Ця шпаргалка зроблена для акушера-гінеколога, який бачить пацієнтку на первинному прийомі: як структурувати анамнез, що саме оглянути, коли брати мікроскопію, pH, NAAT або культуру, як розірвати itch-scratch cycle при lichen simplex і коли не чекати ефекту від чергового крему, а робити біопсію або скеровувати до vulvar clinic. Вона доповнює KDM-огляди про рецидивний вульвовагінальний кандидоз, бактеріальний вагіноз та вагінальні виділення, але фокус тут саме на шкірі вульви.

Перша розвилка: слизова чи шкіра

Свербіж може бути наслідком вагініту, але локалізуватися на вульві. Тому перше практичне питання: домінують виділення, запах, дизурія, біль при статевому контакті та вагінальні симптоми чи домінують шкірні зміни, сухість, лущення, тріщини, потовщення, подряпини, печіння від води або засобів догляду. Якщо є виділення, запах або високий ризик ІПСШ, потрібен інфекційний маршрут. Якщо виділень майже немає, а свербіж нічний, хронічний, локальний або пов’язаний з прокладками, щоденками, милом, серветками, сечею чи потом, вагініт уже не має бути єдиною гіпотезою.

Важливо не протиставляти ці маршрути занадто жорстко. Candida може викликати виражений свербіж, еритему, набряк, тріщини й екскоріації. Контактний дерматит може посилитися після місцевих антимікотиків. Lichen simplex часто є вторинною реакцією на первинний подразник або дерматоз: пацієнтка свербить, чухається, шкіра потовщується, стає ще більш чутливою, і цикл сам себе підтримує.

Терміни без туману

  • Vulvar pruritus – симптом, а не діагноз. Треба описати тривалість, локалізацію, шкірні знахідки, тригери, нічний компонент, попереднє лікування і супутні вагінальні симптоми.
  • Іритантний контактний дерматит – запалення через пряме подразнення: мило, гелі, ароматизовані прокладки, щоденні прокладки, вологі серветки, сеча, кал, піт, тертя, гоління, лубриканти, сперміциди, місцеві ліки.
  • Алергічний контактний дерматит – імунна реакція на компонент продукту. Часто потрібна детективна робота з усіма засобами, які торкаються вульви, а при рецидивах – патч-тестування разом із дерматологом.
  • Lichen simplex chronicus – потовщення й ліхеніфікація шкіри через повторне чухання або тертя. Це не “лишай” у побутовому інфекційному сенсі, а наслідок itch-scratch cycle.
  • Ліхеніфікація – грубіша, потовщена шкіра з посиленим малюнком, часто на великих статевих губах, іноді асиметрична. Вона підказує, що свербіж триває не кілька днів.
  • Біопсія вульви – не покарання за невдале лікування, а спосіб не пропустити ліхен склерозус, ліхен планус, VIN, хворобу Педжета, меланому або іншу патологію, коли клініка не є типовою чи не відповідає на стандартний план.

Анамнез, який реально змінює план

Почніть не з питання “чим лікували молочницю”, а з карти контакту шкіри. Запитайте, чим пацієнтка миє зону вульви, чи використовує вологі серветки, щоденні прокладки, ароматизовані засоби, дезодоранти, інтимні гелі, олії, антисептики, вагінальні спреї, присипки, прокладки при нетриманні, латексні презервативи, сперміциди, лубриканти, нову білизну, пральний засіб або пом’якшувач. Окремо уточніть гоління, віск, лазер, натирання від спорту, велосипед, щільний одяг, роботу в жарі, пітливість, сечове або калове підтікання.

Другий блок – попередня терапія. Багато пацієнток приходять після кількох курсів OTC-антимікотиків, комбінованих кремів “антибіотик плюс стероїд плюс протигрибковий”, антисептичних спринцювань або домашніх засобів. Це важливо, бо частина місцевих препаратів сама підтримує подразнення. Запитайте не лише назви, а й тривалість, частоту нанесення, ділянку нанесення і чи було коротке полегшення. Швидке полегшення від стероїду не доводить кандидоз, а печіння після крему не доводить алергію, але обидві деталі корисні.

Третій блок – фон. Атопічний дерматит, астма, алергічний риніт, псоріаз, аутоімунні хвороби, цукровий діабет, імуносупресія, антибіотики, естрогенний статус, менопауза, вагітність, лактація, контрацепція, сексуальні практики й ризик ІПСШ змінюють імовірності. У постменопаузі персистентний свербіж без кандидозу має нижчий поріг для огляду на дерматози та неоплазію; у репродуктивному віці частіше доведеться паралельно виключати Candida та контактні тригери.

Огляд: не просто “еритема є”

Огляд вульви має бути картографічним. Зафіксуйте, де саме зміни: великі статеві губи, малі статеві губи, кліторальний капюшон, присінок, промежина, періанальна ділянка, пахові складки. Опишіть колір, межі, симетрію, потовщення, лущення, тріщини, екскоріації, ерозії, виразки, білі бляшки, гіперпігментацію, втрату архітектури, синехії, звуження інтроїтусу, виділення, запах, болючість, лімфовузли. Такий опис важливіший за загальну фразу “вульвіт”.

При контактному дерматиті часто видно дифузну еритему, набряк, дрібні тріщини, мокнуття або сухість у зоні контакту. При lichen simplex – потовщені, ліхеніфіковані, добре окреслені бляшки, іноді гіперпігментовані або еритематозні, зазвичай на ділянках, до яких пацієнтка легко дістає рукою. При ліхені склерозусі шукайте білу атрофічну шкіру, пурпуру, тріщини, “вісімку” навколо вульви й ануса, втрату архітектури. При ерозивному ліхені планусі – болючі ерозії, вагінальне залучення, рубцювання. При хворобі Педжета – персистентну екземоподібну, часто однобічну, червону або білу бляшку, яка не поводиться як звичайна екзема.

Коли брати аналізи

Якщо є виділення, запах, новий партнер, біль, дизурія або високий ризик ІПСШ, не лікуйте “на око”. pH, мікроскопія нативного препарату/KOH, NAAT на трихомонаду, хламідію та гонорею за показаннями, тестування на BV або культура Candida можуть змінити план. Рекомендації CDC щодо VVC підкреслюють: за наявності симптомів мокрий препарат/KOH варто виконувати, а при негативній мікроскопії і збереженні симптомів можна розглянути культуру Candida. Це особливо корисно, коли пацієнтка вже отримала кілька курсів лікування і діагноз “рецидивна молочниця” стоїть лише зі слів.

Якщо виділення відсутні, pH нормальний, мікроскопія не підтверджує Candida/BV/Trichomonas, а шкіра має ліхеніфікацію або чіткий контактний патерн, повторювати антимікотик без кінця не варто. Краще перейти до плану для шкіри: прибрати подразники, відновити бар’єр, розірвати itch-scratch cycle, задокументувати вигляд, призначити контроль і визначити поріг для біопсії.

Елімінація подразників: найменш ефектна, але ключова терапія

Перший рецепт при підозрі на контактний дерматит часто має бути не “сильніший крем”, а список того, що прибрати. Рекомендація проста: тільки вода або дуже м’який неароматизований засіб зовні, без спринцювань, без вологих серветок, без ароматизованих прокладок, без щоденних прокладок “про всяк випадок”, без антисептиків, без локальних засобів з багатьма компонентами. Білизна – м’яка, без постійного тертя; після душу – промокнути, не терти; при підтіканні сечі – бар’єрний емолент і робота з нетриманням.

Пацієнтці варто пояснити, що шкіра вульви може залишатися реактивною ще певний час після усунення тригера. Тому “я прибрала гель два дні тому, але свербить” не означає, що план неправильний. Важливий контрольний горизонт – приблизно кілька тижнів, якщо немає червоних прапорців. У цей період треба уникати хаотичних нових засобів, бо кожен новий крем ускладнює інтерпретацію.

Lichen simplex: зупинити itch-scratch cycle

При lichen simplex головна ціль – розірвати цикл свербіж – чухання – потовщення – ще більший свербіж. Якщо залишити лише пораду “не чухайте”, пацієнтка програє, бо нічний свербіж і звичне тертя часто не контролюються силою волі. План зазвичай поєднує усунення тригерів, бар’єрний догляд, короткий контрольований курс топічного кортикостероїду відповідної потужності, лікування супутньої інфекції або дерматозу, а іноді нічну протисвербіжну стратегію. Деталі потужності та тривалості залежать від вигляду, ділянки, віку, супутніх діагнозів і попереднього лікування.

Ключове слово – контрольований. Пацієнтка має знати, куди саме наносити препарат, скільки, як довго, коли зменшувати частоту і коли повернутися. Неконтрольоване роками використання стероїдних або комбінованих кремів так само погане, як і страх перед будь-яким стероїдом. Вульварні дерматози часто потребують топічних стероїдів, але вони мають бути призначені з діагнозом, схемою, оглядом у динаміці та планом безпеки.

Коли думати про алергію і патч-тести

Алергічний контактний дерматит варто підозрювати, коли симптоми рецидивують попри базову елімінацію подразників, коли є чіткий зв’язок з певним продуктом, коли ураження поширюється за межі очікуваної зони тертя або коли пацієнтка багато разів використовувала місцеві ліки. Потенційними алергенами можуть бути ароматизатори, консерванти, місцеві анестетики, антимікотики, антибіотики, латекс, компоненти прокладок і лубрикантів. У таких випадках патч-тестування з дерматологом допомагає не лікувати “невидиму молочницю”, а знайти реальний тригер.

Практичний момент: не просіть пацієнтку приносити “все з ванної кімнати” на перший прийом, якщо час обмежений. Але попросіть сфотографувати засоби або скласти список: очищення, білизна, пральний засіб, прокладки, лубриканти, презервативи, місцеві препарати, засоби після гоління, знеболювальні креми. Це часто відкриває діагноз швидше, ніж ще один мазок.

Коли потрібна біопсія

Біопсія потрібна не кожній пацієнтці зі свербежем. Але вона потрібна достатньо часто, щоб не відкладати її на “колись”, якщо картина не типова. Показаннями до біопсії або спеціалізованого скерування є підозра на злоякісність, атипова пігментація, атипова судинність або текстура, виразка, ерозія, інфільтрація, вузол, однобічна стійка бляшка, втрата архітектури, білі бляшки, рубцювання, підозра на ліхен склерозус/планус/Paget/VIN, відсутність відповіді на адекватне стандартне лікування або будь-яка зміна, яка не вкладається у зрозумілий контактний чи інфекційний патерн.

Окремо: постменопаузальна пацієнтка з новим персистентним свербежем, особливо однобічним або з екземоподібною бляшкою, не має місяцями отримувати антимікотики без верифікації. Те саме стосується пацієнтки з “екземою”, яка не відповідає на елімінацію подразників і коректний дерматологічний план. У таких сценаріях біопсія – це клінічна турбота, а не агресивність.

Червоні прапорці

  • Стійка однобічна ділянка свербежу, бляшка або ерозія.
  • Виразка, вузол, кровоточивість, інфільтрація або швидка зміна вигляду.
  • Білі атрофічні бляшки, пурпура, тріщини, втрата архітектури вульви.
  • Пігментована або строката ділянка, яка нова, змінюється або має нерівні межі.
  • Свербіж у постменопаузі без підтвердженого інфекційного пояснення.
  • Біль, диспареунія, вагінальні ерозії, рубцювання або стеноз.
  • Пахова лімфаденопатія, системні симптоми або імуносупресія.
  • Відсутність відповіді на адекватний план протягом узгодженого контрольного періоду.

Що сказати пацієнтці

Комунікація має зняти сором і хаос. Можна сказати так: “Свербіж у цій зоні дуже часто буває не тільки через інфекцію. Ми перевіримо те, що треба перевірити, але також подивимося на шкіру як на шкіру: що її подразнює, чи є потовщення від чухання, чи є ознаки дерматозу. На найближчі тижні нам потрібен простий план без зайвих засобів, щоб шкіра заспокоїлась і ми побачили справжню картину”.

Якщо потрібна біопсія, не варто лякати словом “рак” як єдиною причиною. Краще: “Є зміни, які за виглядом треба підтвердити під мікроскопом. Часто це допомагає правильно підібрати лікування і не втрачати час на креми, які не вирішують проблему”. Така фраза чесна і не драматизує.

Типові помилки

  • Лікувати кожен свербіж як Candida без pH, мікроскопії, культури або аналізу шкірних тригерів.
  • Призначати комбіновані креми без діагнозу, а потім не розуміти, що саме допомогло або подразнило.
  • Не оглядати періанальну ділянку, хоча ліхен склерозус і деякі дерматози мають характерну конфігурацію.
  • Не описувати архітектуру: кліторальний капюшон, малі губи, інтроїтус, рубцювання, синехії.
  • Боятися стероїдів там, де вони потрібні, або використовувати їх без схеми там, де діагноз неясний.
  • Відкладати біопсію при стійкій однобічній, пігментованій, ерозивній, виразковій або нетиповій зміні.
  • Не лікувати нетримання або тертя, хоча сеча, піт і прокладки можуть бути головним підтримувальним фактором.

Шаблон запису в карті

Скарга: свербіж вульви __ тижнів/місяців, локалізація __, нічний компонент __, біль/печіння/диспареунія __, виділення/запах __. Тригери: прокладки/щоденки __, серветки __, мило/гель __, лубриканти/презервативи __, гоління/тертя/спорт __, сечове або калове підтікання __. Попереднє лікування: антимікотики __, стероїди __, комбіновані креми __, антисептики/спринцювання __. Огляд: еритема __, ліхеніфікація __, тріщини/екскоріації __, білі бляшки __, ерозії/виразки __, пігментація __, архітектура __, періанальна ділянка __, лімфовузли __. Обстеження: pH __, мікроскопія/KOH __, культура Candida/NAAT __ за показаннями. Оцінка: інфекція / контактний дерматит / lichen simplex / підозра на дерматоз або неоплазію __. План: елімінація подразників __, бар’єрний догляд __, топічна терапія зі схемою __, контроль __, біопсія/скерування __, red flags пояснено __.

Практичний висновок

Хронічний свербіж вульви – це не діагноз “молочниця до спростування”. Добрий первинний прийом має три опори: підтвердити або виключити інфекційний компонент, уважно описати шкіру й архітектуру, прибрати подразники та розірвати itch-scratch cycle. Якщо картина типова для контактного дерматиту або lichen simplex, простий структурований план часто дає швидке полегшення. Якщо є атипія, пігментація, ерозія, виразка, втрата архітектури, постменопаузальний новий симптом або відсутність відповіді, біопсія чи спеціалізоване скерування мають бути раннім кроком, а не останньою думкою після десятого крему.

Джерела для поглиблення

Пов’язане навчання та матеріали KDM

Джерела та пов'язані матеріали

Михайло Медведєв