Алгоритм

Вірус папіломи людини і передракові зміни шийки матки: ризик-орієнтований маршрут

Навчальний маршрут для лікаря. Вірус папіломи людини (ВПЛ) і цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (ЦІН) потребують ризик-орієнтованої логіки: не плутати позитивний ВПЛ-тест із діагнозом раку, правильно направити на кольпоскопію і не пропустити ситуації, де потрібне ексцизійне лікування.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму вірусу папіломи людини і передракових змін шийки матки: скринінг, цитологія, ризик, кольпоскопія, біопсія, гістологія, ексцизійне лікування і контроль.

Повний розмір

1. Почати не з “що в аналізі”, а з клінічного контексту

Зафіксувати вік, вагітність або післяпологовий статус, імуносупресію, статус вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) за наявності, попередню ЦІН2+/лікування та результат попереднього скринінгу.
Уточнити тип тесту: первинний ВПЛ-тест, ко-тест, цитологія, типування ВПЛ 16/18, категорія Bethesda: атипові клітини невизначеного значення, низький або високий ступінь плоскоклітинного ураження, атипові залозисті клітини.
Окремо оцінити симптоми й огляд: контактні кровотечі, аномальні виділення, видиме ураження шийки матки або підозра на інвазію не мають чекати “планового повтору тесту”.
Пояснити пацієнтці: ВПЛ-тест - це тест ризику, а не діагноз раку; наступний крок залежить від ризику ЦІН3+ і клінічної історії.

2. Оцінити ризик і вирішити: спостереження, кольпоскопія чи лікування

Логіка настанов American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) базується на негайному ризику ЦІН3+: приблизно від 4% - кольпоскопія; 25-59% - експедитивне лікування прийнятне; 60% і більше - експедитивне лікування переважне у невагітних.
ВПЛ 16 або ВПЛ 18 підвищують ризик і часто ведуть до кольпоскопії навіть тоді, коли цитологія мінімальна або негативна.
Цитологія високого ступеня, атипові клітини з підозрою на високий ступінь, атипові залозисті клітини, підозра на інвазію або невідповідність цитології й клініки - це ситуації для швидшої оцінки, а не для “просто повторити через рік”.
Низькоризикові комбінації, особливо після попереднього негативного ВПЛ-тесту або нормальної кольпоскопії, можуть вести до контрольного тестування замість негайного втручання.

3. Направлення на кольпоскопію має містити дані ризику

У направленні вказати результат ВПЛ із типуванням, цитологію за Bethesda, дату тесту, попередні результати, попереднє лікування ЦІН2+, вагітність, імуносупресію та симптоми.
Кольпоскопія має відповісти на три питання: чи видно всю зону трансформації, чи є підозрілі ділянки, чи є ознаки інвазії.
Якщо є видиме ураження або підозра на рак, потрібна біопсія/експертна оцінка незалежно від того, наскільки “м'який” результат скринінгу.
У вагітних мета кольпоскопії - виключити інвазію; експедитивне лікування без підозри на рак не виконують.

4. Біопсія, ендоцервікальне дослідження і гістологія: не лікувати “аналіз” без морфології, коли це потрібно

При аномальній кольпоскопічній картині брати прицільні біопсії з найбільш підозрілих ділянок; при кількох ураженнях - не обмежуватися однією випадковою точкою.
Ендоцервікальне дослідження розглядати, коли зона трансформації не візуалізується повністю, є високоризикова цитологія або підозра на ендоцервікальний процес; у вагітності таке дослідження протипоказане.
ЦІН1 зазвичай відображає ВПЛ-інфекцію з високою ймовірністю регресії; ЦІН3 - справжній передрак і потребує лікування, якщо немає спеціального контексту.
При невідповідності “високоризикова цитологія - низька гістологія” не закривати випадок автоматично: потрібен перегляд адекватності кольпоскопії, біопсій, ендоцервікального дослідження і плану контролю.

5. Основні тактичні лінії після гістології

Спостереження ВПЛ-персистенція, ЦІН1, частина ЦІН2

Контроль ВПЛ/цитології та кольпоскопії за ризиком. У молодих пацієнток із ЦІН2 можливе спостереження, якщо вся зона трансформації видима, ендоцервікальне дослідження без ЦІН2+ і пацієнтка готова до регулярного контролю.

Абляція Вибрані випадки ураження високого ступеня без підозри на інвазію

Термоабляція або кріотерапія можливі лише якщо ураження повністю видиме, немає підозри на інвазію/залозисту патологію, зона трансформації підходить, а локальний протокол і досвід команди це дозволяють.

Ексцизія Ексцизія або конізація

Переважний маршрут для ЦІН3, підозри на аденокарциному in situ, ураження високого ступеня з високим ризиком, неадекватної кольпоскопії або потреби отримати цілісний зразок. Метод обирають за зоною трансформації, віком, репродуктивними планами й підозрою на інвазію.

Експедитивне лікування без попередньої біопсії можливе тільки в правильно відібраних невагітних пацієнток із високим ризиком і після спільного ухвалення рішення.
Перед ексцизією у пацієнтки з репродуктивними планами обговорити ризик передчасних пологів, глибину/об'єм ексцизії та важливість не робити “надмірну” конізацію без показань.
Якщо є підозра на інвазію, аденокарциному in situ або невідповідність результатів, маршрутизувати до досвідченого кольпоскопіста/онкогінеколога.

6. Після лікування не втратити пацієнтку з контролю

Після лікування ЦІН2/3 контроль має бути ВПЛ-орієнтованим: практично перший контроль часто планують приблизно через 6 місяців, далі - за ризиком і локальним протоколом.
Негативні краї не скасовують подальше спостереження; позитивні краї або персистенція ВПЛ підвищують ризик рецидиву і потребують уважнішого маршруту.
Пояснити, що вакцинація проти ВПЛ може знижувати ризик майбутніх інфекцій, але не лікує поточний ВПЛ, ЦІН або вже виконане лікування.
Після лікування високого ступеня ризик залишається підвищеним роками, тому пацієнтка має мати письмовий план контролю, а не разову фразу “все добре”.

Пов'язане навчання KDM

Подія Патологія шийки матки, в фокусі кольпоскопія Кольпоскопічні рішення, ЦІН, маршрути після аномального скринінгу. Огляд ВПЛ і цитологія: коли кольпоскопія, а коли ексцизія Практичні огляди по ВПЛ, цитології, кольпоскопії та ризик-орієнтованій логіці ASCCP. Архів Генетичні синдроми в онкогінекології Онкогінекологічний контекст, ризик, маршрутизація і суміжні клінічні рішення.