Алгоритм

Ендометріоз і тазовий біль: первинний маршрут

Навчальний маршрут для лікаря. Допомагає розпізнати підозру, не затримати візуалізацію, відокремити больовий і репродуктивний запит та вчасно направити до досвідченої команди.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму ендометріозу: тазовий біль, симптоми, ознаки небезпеки, анамнез, ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна томографія, лікування болю, фертильність і команда ендометріозу.

Повний розмір

1. Запідозрити ендометріоз за патерном симптомів

Активно питати про циклічний тазовий біль, прогресуючу дисменорею, глибоку диспареунію, біль при дефекації або сечовипусканні, циклічні кишкові/сечові симптоми, втому і безпліддя.
Оцінити, як біль впливає на роботу, навчання, сон, сексуальне життя, фізичну активність і потребу в анальгетиках.
Не відкидати діагноз у підлітків і молодих пацієнток, якщо симптоми повторюються і погано відповідають на стандартні знеболювальні або гормональну терапію.
Пояснити пацієнтці, що нормальний огляд або нормальне базове ультразвукове дослідження не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз.

2. Спочатку відокремити невідкладні та альтернативні причини

При гострому болю виключити вагітність та ектопічну вагітність, перекрут придатків, апоплексію/розрив кісти, гострий запальний процес, урологічну або хірургічну причину.
Ознаки небезпеки: гарячка, перитонеальні симптоми, гемодинамічна нестабільність, гостра затримка сечі, ниркова коліка/гідронефроз, кишкова непрохідність, кров у сечі або калі поза зрозумілим циклічним патерном.
Окремо думати про злоякісність, якщо є швидке збільшення утворення, постменопауза, нетипова візуалізація або системні симптоми.
Якщо ознак небезпеки немає, переходити до структурованої амбулаторної оцінки, а не залишати пацієнтку з формулюванням “болючі місячні”.

3. Зібрати карту болю і диференціальний маршрут

З'ясувати час появи болю, циклічність, зв'язок із менструацією, статевим актом, дефекацією, сечовипусканням, фізичним навантаженням і попередніми операціями.
Запитати про безпліддя, попередні вагітності, втрати вагітності, плани вагітності зараз або в найближчі 6-12 місяців.
Огляд виконувати делікатно і за згодою: живіт, тазове дно, болючість, рухомість матки, вузли в задньому склепінні, болючість крижово-маткових зв'язок, утворення в придатках.
Паралельно тримати в диференціалі аденоміоз, запальні захворювання органів малого таза, синдром полікістозних яєчників, міому, кісту яєчника, синдром подразненого кишківника, інтерстиціальний цистит/больовий синдром сечового міхура, патологію тазового дна.

4. Обрати правильну візуалізацію

Трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД) - перший практичний крок для пошуку ендометріоми, аденоміозу, ознак глибокого ендометріозу, гідросальпінксу та інших причин болю.
Якщо підозра на глибокий ендометріоз, потрібне експертне УЗД із цільовою оцінкою заднього компартменту, кишки, сечового міхура, сечоводів і ознаки ковзання, якщо це доступно.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) доцільна при підозрі на глибокий ендометріоз, ураження кишки/сечового міхура/сечоводів, неоднозначному УЗД або перед складним хірургічним плануванням.
Не направляти автоматично на діагностичну лапароскопію тільки тому, що “так ставиться діагноз”: сучасний маршрут дозволяє клінічну підозру, візуалізацію і пробне лікування до операції.

5. Якщо основний запит - біль, почати контроль симптомів

Якщо пацієнтка не планує вагітність зараз і немає протипоказань, обговорити гормональну супресію: безперервні комбіновані контрацептиви, прогестини або левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система залежно від клініки та переваг.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть бути частиною симптоматичного контролю, але не мають бути єдиною відповіддю при прогресуючому болю або підозрі на глибокий процес.
Домовитися про контроль ефекту: якщо біль не зменшується, терапія погано переноситься або наростає функціональне обмеження, переглядати діагноз і маршрутизацію.
Пам'ятати про супутній хронічний тазовий біль: тазове дно, центральна сенситизація, кишкові та урологічні симптоми можуть вимагати мультидисциплінарного підходу.

6. Основні лінії лікування ендометріоз-асоційованого болю

1 лінія Знеболення + гормональна супресія

Ібупрофен, напроксен або інший НПЗП за протипоказаннями; безперервні комбіновані оральні контрацептиви (КОК) або прогестини: дієногест, норетистерон/норетиндрон, медроксипрогестерон, левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система чи імплант за доступністю і переносимістю.

2 лінія Препарати гонадотропін-рилізинг-гормону

Лейпрорелін, трипторелін, гозерелін або антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону там, де вони доступні; зазвичай у спеціалізованому маршруті, з додатковою гормональною підтримкою, контролем побічних ефектів і ризику втрати кісткової маси.

3 лінія / складні випадки Хірургія або вузькоспеціалізована терапія

Лапароскопічне висічення/абляція вогнищ, лікування ендометріоми, операція при глибокому ендометріозі в мультидисциплінарній команді; інгібітори ароматази - тільки для рефрактерних випадків у спеціаліста.

Якщо пацієнтка активно планує вагітність, гормональна супресія не є лікуванням безпліддя і не має затягувати репродуктивний маршрут.
Перед операцією важливо визначити мету: зменшення болю, відновлення анатомії, лікування ендометріоми, захист сечоводу/кишки або підготовка до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).
Після операції, якщо вагітність не планується одразу, обговорити тривалу гормональну профілактику рецидиву болю відповідно до ризику і переносимості.

7. Якщо є репродуктивний запит або складна анатомія - не затягувати

Фертильність

Якщо пацієнтка планує вагітність, не затягувати гормональною супресією як “лікуванням безпліддя”. Потрібна оцінка пари, оваріального резерву, трубного фактора, спермограми і рання розмова про ДРТ.

Хірургічна команда

Ендометріома, підозра на глибокий ендометріоз, ураження кишки/сечоводу/сечового міхура, рецидив після операції або виражений біль - привід планувати оцінку в команді з досвідом ендометріозу.

Перед операцією на ендометріомі оцінити репродуктивний план, оваріальний резерв і ризик втрати тканини яєчника.
Уникати повторних операцій на яєчнику без сильних показань; при репродуктивному запиті рішення краще приймати разом із репродуктологом.
При підозрі на ураження кишки, сечового міхура або сечоводу планувати операцію як командний випадок, а не як “просту діагностичну лапароскопію”.

Пов'язане навчання KDM

Тренінг Базові навички в лапароскопії та гістероскопії Практична база для лікарів, які хочуть впевненіше рухатися до ендоскопічної хірургії. Подія Безплідний шлюб. Алгоритми та цікаві клінічні випадки Окрема увага до безпліддя на тлі ендометріозу та складних репродуктивних сценаріїв. Архів Неплідний шлюб. В фокусі репродуктивна хірургія Репродуктивна хірургія, лапароскопія та ендометріоз у контексті фертильності.