Алгоритм

Контрацепція при коморбідності: критерії прийнятності і вибір методу

Навчальний маршрут для лікаря. Допомагає швидко перейти від репродуктивного запиту до безпечного методу: оцінити вагітність, венозну тромбоемболію (ВТЕ) і серцево-судинний ризик, мігрень, артеріальну гіпертензію (АГ), діабет, онкоанамнез, післяпологовий період, взаємодії ліків і потребу в екстреній контрацепції.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму контрацепції при коморбідності: репродуктивний запит, тромбоз і серцево-судинний ризик, критерії медичної прийнятності, естрогенвмісні методи, довготривала зворотна контрацепція, особливі ситуації і план контролю.

Повний розмір

1. Почати не з препарату, а з запиту і виключення вагітності

Уточнити репродуктивний план: потрібна тимчасова, довготривала, післяпологова, екстрена або перименопаузальна контрацепція; чи важлива контрольованість циклу, аменорея або швидке відновлення фертильності.
Перед стартом методу переконатися, що пацієнтка не вагітна за анамнезом, датою останньої менструації, статевими контактами, попередньою контрацепцією і тестом за потреби.
З’ясувати прийнятність методу: щоденний прийом, ін’єкції, імплант, внутрішньоматковий метод (ВМК), очікувані кровотечі, конфіденційність, сексуальна поведінка, ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і можливість повернутися на контроль.
Якщо був незахищений контакт або помилка методу, спочатку вирішити питання екстреної контрацепції, а потім обрати старт постійного методу.

2. Оцінити категорію медичної прийнятності, а не “можна/не можна” інтуїтивно

Для кожного методу думати окремо: комбінована гормональна контрацепція (КГК), прогестинові таблетки, імплант, ін’єкційний прогестин, мідна ВМК, левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система (ЛНГ-ВМС) і бар’єрні методи мають різні профілі ризику.
Критерії медичної прийнятності контрацепції (КМП) 1-2 зазвичай означають допустимість методу, КМП 3 - ризики часто переважають користь і потрібна сильна причина, КМП 4 - метод не застосовувати.
Обов’язково перевірити: тромбоз/ВТЕ або тромбофілія, мігрень з аурою, артеріальна гіпертензія, куріння у віці 35+, діабет із судинними ускладненнями, рак молочної залози, активна хвороба печінки, післяпологовий термін і лактація.
Окремо запитати про ліки з взаємодіями: протиепілептичні індуктори ферментів, рифампіцин/рифабутин, антиретровірусні схеми, препарати з тератогенним потенціалом або імуносупресія.

3. Вирішити, чи можна КГК

Можна розглядати Низький судинний ризик

КГК може бути доречною, якщо немає протипоказань, потрібен контроль циклу, акне, дисменореї або симптомів, і пацієнтка приймає профіль ризику.

Уникати ВТЕ, мігрень з аурою, високий артеріальний тиск

При високому тромботичному або артеріальному ризику краще переходити до довготривалих зворотних, прогестинових або негормональних методів.

Перевірити Артеріальний тиск, куріння, вік, ліки

Перед КГК виміряти артеріальний тиск (АТ) і зібрати фактори ризику. Не призначати “автоматично” без судинного скринінгу.

Мігрень з аурою є ключовим червоним прапорцем для естрогенвмісної контрацепції, навіть якщо пацієнтка молода і “здорово виглядає”.
При ожирінні оцінити сумарний ризик: сам індекс маси тіла (ІМТ) не завжди забороняє метод, але у комбінації з віком, курінням, АГ або історією ВТЕ тактика змінюється.
Для пацієнток з контрольованим акне або синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) КГК може мати додаткову користь, але тільки після перевірки протипоказань.

4. Довготривала зворотна контрацепція (ДЗК) часто найкращий старт при коморбідності

ВМК і імплант мають високу ефективність і не залежать від щоденної прихильності, тому часто є сильним вибором при складних хронічних станах або тератогенних ліках.
ЛНГ-ВМС може бути особливо корисною при рясних кровотечах, анемії, аденоміозі, гіперплазії без атипії у відповідному маршруті або потребі в ендометріальному захисті.
Мідна ВМК підходить як високоефективна негормональна контрацепція та як екстрена контрацепція, але може посилити менструальні кровотечі й дисменорею.
Імплант і прогестинові таблетки часто корисні, коли естроген небажаний, але потрібно заздалегідь пояснити непередбачувані кровотечі і план дій, якщо вони стануть неприйнятними.
Депо-медроксипрогестерон ацетат (ДМПА) розглядати індивідуально: зручно і ефективно, але важливо обговорити вагу, кістковий ризик, затримку відновлення фертильності та судинно-метаболічний контекст.

5. Особливі сценарії: післяпологово, лактація, ліки, онкоанамнез

Після пологів вибір залежить від часу після пологів, лактації, ризику ВТЕ і бажання довготривалого методу; естрогенвмісні методи у ранньому післяпологовому періоді часто небажані.
При грудному вигодовуванні прогестинові методи та довготривала зворотна контрацепція зазвичай практичніші, але час старту і тип методу узгоджувати з локальним протоколом і КМП.
При поточному або недавньому раку молочної залози гормональні методи часто протипоказані; пріоритет - негормональні варіанти і узгодження з онкологом.
При тератогенних препаратах або тяжких хронічних станах бажано пропонувати дуже ефективний метод, часто довготривалу зворотну контрацепцію, і не покладатися лише на бар’єрний метод без обговорення реального ризику вагітності.
При індукторах ферментів обирати методи, ефективність яких не знижується значущо, або давати чіткий план додаткового захисту.

6. Не забути про екстрену контрацепцію і ІПСШ-захист

Екстрена контрацепція

Мідна ВМК - найефективніша опція, якщо доступна і прийнятна. Пероральні варіанти залежать від часу після контакту, ІМТ/ваги, взаємодій ліків і доступності.

ІПСШ і подвійний захист

Довготривала зворотна або гормональна контрацепція не захищає від ІПСШ. Якщо є ризик інфекцій, окремо рекомендувати презервативи і тестування.

Після екстреної контрацепції дати чіткий план: коли почати постійний метод, скільки днів потрібен додатковий захист і коли зробити тест на вагітність.
Якщо пацієнтка звернулася після сексуального насильства, потрібен окремий маршрут медичної, психологічної, правової допомоги, профілактики ІПСШ і документування.

7. Контроль: безпека, побічні ефекти і план зміни методу

Для КГК контролювати АТ, нові симптоми ВТЕ або інсульту, мігрень з аурою, куріння, зміну віку/ризику і прийом нових ліків.
Для довготривалої зворотної контрацепції пояснити очікувані кровотечі, коли звертатися при болю, лихоманці, підозрі на експульсію, вагітності або неможливості знайти нитки ВМК.
Для прогестинових методів заздалегідь проговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, затримку фертильності після ДМПА і ситуації, де потрібна оцінка ендометрія.
На виході з прийому пацієнтка має мати письмовий план: обраний метод, коли він починає діяти, що робити при пропуску, які симптоми небезпечні, коли контроль і як змінити метод.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Комбінована гормональна контрацепція Відкрити для швидкої перевірки артеріального тиску, мігрені з аурою, тромбозу, куріння після 35 років і післяпологового ризику перед КГК. Архів Контрацепція у пацієнток з коморбідністю Клінічні сценарії, ризики, логіка медичної прийнятності, вибір методу і консультування пацієнтки. Огляд Ін’єкційний прогестин: переваги, ризики і кісткова безпека Практичні нюанси ін’єкційної прогестинової контрацепції у пацієнток із факторами ризику. Огляд Глюкагоноподібний пептид-1 (GLP-1), вагітність і контрацепція Маршрут консультування при лікуванні ожиріння, плануванні вагітності та взаємодіях. Огляд Довготривала зворотна контрацепція у підлітків і молодих пацієнток Імпланти, ВМК, консультування, прийнятність методу і довготривала контрацепція.