Гострий тазовий біль: тріаж, вагітність, запалення, перекрут і “операційна зараз”
Навчальний маршрут для лікаря, який бачить пацієнтку з гострим болем унизу живота або в тазу. На старті поясніть короткі форми: бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ), ультразвукове дослідження (УЗД), вагітність невідомої локалізації (ВНЛ), запальне захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ), тубооваріальний абсцес (ТОА) та інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Далі логіка проста: спочатку стабільність, потім β-ХГЛ, потім візуалізація й рішення, чи це позаматкова вагітність або ВНЛ, ЗЗОМТ/ТОА, перекрут, розрив кісти або негінекологічна гостра патологія.
Візуальний маршрут
1. Перша хвилина: чи пацієнтка стабільна?
- Одразу оцінити АТ, пульс, сатурацію, температуру, рівень болю, синкопе/передсинкопе, блідість, перитонеальні симптоми, біль у плечі, блювання, ознаки сепсису або шоку.
- Якщо є нестабільність, перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу, сепсис або перекрут з дуже переконливою клінікою, не чекати “ідеального” обстеження: венозний доступ, знеболення, кров/група/резус і старша гінекологічна/хірургічна команда паралельно з мінімально потрібною діагностикою.
- Уточнити час початку болю, раптовість, однобічність, хвилеподібність, зв’язок із циклом/овуляцією/статевим контактом, кровотечу, виділення, дизурію, кишкові симптоми, останню менструацію, контрацепцію, ДРТ/ЕКЗ, попередню позаматкову або операції.
- Не звужуватися до “гінекологічного” діагнозу надто рано. Апендицит, ниркова коліка, дивертикуліт, кишкова непрохідність, травма, судинна патологія та ускладнення вагітності можуть виглядати як тазовий біль.
2. β-ХГЛ: тест, який змінює все
- У кожної пацієнтки репродуктивного віку з гострим тазовим болем потрібен тест на вагітність, навіть якщо анамнез здається “надійно негативним”. При затримці, кровотечі, ДРТ, ВМК або невизначеному циклі краще мати кількісний β-ХГЛ.
- Позитивний β-ХГЛ + біль або кровотеча = думати про позаматкову вагітність, доки не доведено безпечну локалізацію. Відсутність внутрішньоматкової вагітності на УЗД при позитивному β-ХГЛ не є “нормою”, а запускає маршрут ВНЛ/позаматкової вагітності з повторною оцінкою.
- ВМК не виключає вагітність; якщо вагітність настала на фоні ВМК, відносна ймовірність позаматкової зростає. Після ДРТ пам’ятати про гетеротопічну вагітність: наявність внутрішньоматкової вагітності не завжди закриває питання болю.
- Якщо β-ХГЛ негативний, позаматкова вагітність стає малоймовірною, але не зникають перекрут, розрив кісти, ЗЗОМТ/ТОА, апендицит, урологічна та кишкова патологія.
3. Мінімальна діагностика: УЗД, лабораторія, ІПСШ і сеча
- При підозрі на гінекологічну причину стартова візуалізація зазвичай включає трансвагінальне або трансабдомінальне ультразвукове дослідження з оцінкою матки, ендометрія, придатків, вільної рідини, болючості при тиску датчиком і, за потреби, доплерометрії.
- Доплерометрія допомагає, але не має “права вето” при підозрі на перекрут. Нормальний кровотік не виключає перекрут, особливо при типовому однобічному болю, нудоті/блюванні й збільшеному яєчнику.
- Базові тести за клінікою: загальний аналіз крові та гемоглобін у динаміці, С-реактивний білок, аналіз сечі, тест на вагітність/β-ХГЛ, група крові й резус при кровотечі або вагітності, молекулярні тести на C. trachomatis / N. gonorrhoeae / T. vaginalis при ризику ІПСШ, мазок/мікроскопія при виділеннях.
- Якщо гінекологічна причина не підтверджується або домінує кишкова/урологічна картина, не застрягати в повторних УЗД: комп'ютерна томографія з контрастом або магнітно-резонансна томографія за показаннями, з урахуванням вагітності, стабільності та доступності.
4. Позаматкова вагітність і ВНЛ: коли спостерігати, а коли діяти
Позитивний β-ХГЛ, біль, вільна рідина, синкопе, падіння гемоглобіну або перитоніт - це сценарій, де хірургічна команда потрібна негайно. Не затримувати допомогу очікуванням серійного β-ХГЛ.
Якщо локалізація вагітності невідома й пацієнтка стабільна, потрібні чіткий план повторного β-ХГЛ, повторного УЗД і симптомів негайного повернення. “Прийдіть колись” не підходить.
Вибір залежить від симптомів, стабільності, розміру, β-ХГЛ, серцебиття ембріона, протипоказань до метотрексату та можливості надійного контролю. Метотрексат не давати без впевненості, що немає життєздатної внутрішньоматкової вагітності.
- Інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, вагітність у рудиментарному розі або гетеротопічна вагітність потребують експертного УЗД і ранньої команди; ці сценарії часто небезпечніші, ніж “типова трубна” позаматкова.
- У висновку УЗД важливо описувати анатомію: де порожнина матки, де мішок, чи є зв’язок із порожниною, товщина міометрію, вільна рідина, стан придатків. Одне слово “кутова” або “корнуальна” може бути небезпечним.
- Після консервативного або медикаментозного маршруту пацієнтка має мати письмовий план контролю β-ХГЛ до безпечного завершення й інструкції, коли звертатися невідкладно.
5. ЗЗОМТ / ТОА: лікувати рано, але не пропустити хірургію
Тазовий/нижньоабдомінальний біль + ризик ІПСШ + болючість шийки при рухах, матки або придатків без іншої очевидної причини - підстава для емпіричного лікування.
Цефтріаксон 500 мг внутрішньом'язово одноразово плюс доксициклін 100 мг 2 рази на добу 14 днів плюс метронідазол 500 мг 2 рази на добу 14 днів. Доза цефтріаксону змінюється при масі тіла понад 150 кг і підтвердженій гонореї.
Госпіталізація потрібна, якщо не можна виключити хірургічну патологію, є ТОА, вагітність, тяжкий стан, блювання, температура понад 38,5 °C, неможливість пероральної терапії або відсутність відповіді.
- Усім із ЗЗОМТ потрібне тестування на гонорею, хламідію, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) і сифіліс за рекомендаціями, а також партнерський маршрут. Секс-партнери за останні 60 днів мають бути оцінені й проліковані щодо хламідії/гонореї.
- Очікуване покращення - протягом 72 годин. Якщо його немає, потрібні госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація, оцінка ТОА або діагностична лапароскопія для альтернативного діагнозу.
- ВМК зазвичай не треба видаляти автоматично на старті ЗЗОМТ, але потрібен близький контроль; якщо за 48-72 години немає покращення, питання видалення переглядають.
6. Перекрут і розрив кісти: спостереження не для всіх
Раптовий однобічний біль, нудота/блювання, збільшений або болючий яєчник, кіста чи вагітність - достатні підстави для ранньої хірургічної команди. Перекрут є хірургічним діагнозом.
При високій підозрі - термінова лапароскопія, деторсія і максимальне збереження яєчника/труби. Темний колір тканини сам по собі не є автоматичним показанням до оофоректомії.
Стабільна пацієнтка з контрольованим болем і без падіння гемоглобіну часто може спостерігатися. Нестабільність, наростаюча анемія, значний гемоперитонеум, активна кровотеча або неможливість виключити перекрут/позаматкову вагітність - хірургічний маршрут.
- При функціональній або геморагічній кісті важливо не назвати “кістою” усе підряд: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, персистенція, швидкий ріст або системні симптоми вимагають іншої онкогінекологічної логіки.
- У вагітності перекрут і розрив кісти жовтого тіла можуть виглядати як акушерська проблема. Якщо біль однобічний, із нудотою/блюванням або вільною рідиною, хірургічна консультація не має чекати “після повторного УЗД завтра”.
- Знеболення не повинно затримувати діагностику. Адекватна аналгезія допомагає огляду і не “стирає” небезпечний діагноз, якщо команда мислить структуровано.
7. Контроль, повторна оцінка і документування
- Якщо діагноз не підтверджено, але пацієнтка стабільна, потрібен конкретний план: хто переглядає, коли повторити УЗД/β-ХГЛ/гемоглобін, які симптоми означають негайне повернення, і як пацієнтка контактує з командою.
- При ВНЛ або позаматковій вагітності після нехірургічного маршруту контролювати β-ХГЛ до безпечного завершення. При розриві кісти - контроль болю, гемоглобіну, вільної рідини і повторне УЗД за клінікою. При ЗЗОМТ - повторна оцінка до 72 годин.
- Документуйте не лише діагноз, а й виключені небезпеки: стабільність, β-ХГЛ, локалізацію вагітності або ВНЛ, обсяг вільної рідини, стан придатків, шийку/виділення/ризик ІПСШ, гемоглобін у динаміці, причину спостереження або операції.
- Якщо лікар “не може заспокоїтися” попри нормальний перший тест, це часто правильний сигнал: повторити огляд, залучити старшого колегу, розширити диференціал або змінити метод візуалізації.