Розходження або інфекція рани промежини після пологів: біль, запах, гній, шви і повторний огляд
Практичний маршрут для пацієнтки після епізіотомії, розриву промежини або ушивання родових шляхів, яка звертається з наростаючим болем, неприємним запахом, гнійними виділеннями, кровотечею, розходженням швів або відчуттям “рана відкрилась”. Завдання лікаря - не списати симптоми на нормальне загоєння, відрізнити локальну інфекцію від небезпечної інфекції м’яких тканин, перевірити гематому й сфінктер, призначити лікування і дати конкретний план контролю.
Візуальний маршрут
1. Відділити нормальне загоєння від симптомів проблемної рани
- Нормальна болючість після розриву або епізіотомії має поступово зменшуватися. Наростання болю, нова кровотеча, гнійні виділення, неприємний запах, відчуття розходження, видимі нитки або відкритий дефект потребують огляду сьогодні.
- Уточнити дату пологів, тип травми, чи була епізіотомія, інструментальні пологи, розрив третього або четвертого ступеня, гематома, повторне ушивання, антибіотики, гарячка, проблеми з сечовипусканням або випорожненням.
- Окремо запитати про нетримання газів або калу, сильний прямокишковий біль, неможливість сидіти, швидке збільшення набряку і погіршення загального стану.
- Не радити “просто почекати”, якщо пацієнтка описує гній, запах, відкриту рану, гарячку або різке посилення болю. Телефонна порада без огляду тут часто небезпечна.
2. Небезпечні ознаки: сепсис, глибока інфекція, гематома, сфінктер
Температура, пульс, артеріальний тиск, дихання, свідомість, біль, діурез і загальне враження. Тахікардія може бути ранньою ознакою інфекції або прихованої крововтрати.
Некроз, крепітація, швидко прогресуючий набряк, різкий біль поза межами огляду, сірі або чорні тканини, системна інтоксикація - причина негайної хірургічної оцінки.
Нетримання, ректальний біль, глибокий дефект, напружений набряк або затримка сечі змінюють маршрут: потрібен старший лікар і часто операційний огляд.
- При підозрі на сепсис або некротизуючу інфекцію не чекати результату мазка: госпіталізація, широке антибактеріальне лікування за локальним протоколом, хірургічна оцінка і контроль джерела.
- Якщо є значна кровотеча або підозра на гематому, паралельно діяти за алгоритмами післяпологової кровотечі та післяпологової гематоми.
3. Огляд: світло, знеболення, повага і повна оцінка
- Огляд проводити при доброму світлі, з достатнім знеболенням, поясненням кожного кроку і можливістю зупинитися. Біль не має бути “ціною” огляду.
- Оцінити шкіру, епізіотомію або лінію розриву, глибину дефекту, запах, гній, кров, набряк, флюктуацію, некроз, стан швів, промежину, піхву і шийку за показами.
- Якщо був розрив третього або четвертого ступеня, нетримання, сильний прямокишковий біль або сумнів щодо глибини, потрібна оцінка сфінктерного комплексу досвідченим лікарем. Не називати це поверхневою раною без перевірки.
- Мазок або посів із рани може допомогти при інфекції, але не повинен затримувати лікування у пацієнтки з вираженими симптомами або системними ознаками.
4. Лікування: джерело, антибіотик, дренаж, біль і догляд
- Якщо є локальна інфекція без небезпечних ознак, призначити антибіотик за локальним протоколом, безпечне знеболення з урахуванням лактації, гігієнічний догляд, холод або теплі сидячі ванночки за переносимістю і короткий інтервал повторного огляду.
- Якщо є абсцес, флюктуація, гематома, некротичні тканини або глибока кишеня, потрібен дренаж або операційний огляд. Антибіотик без контролю джерела може не вирішити проблему.
- Оцінити закреп і біль при дефекації. М’який кал, достатня рідина, харчування з клітковиною та послаблювальні засоби за показами зменшують натяг рани.
- Перевірити сечовипускання. Набряк, біль, страх, катетер або тампонада можуть спричинити гостру затримку сечі, тому потрібен конкретний план спорожнення сечового міхура.
5. Повторне ушивання: не поспішати через інфіковані тканини
Якщо рана інфікована, тканини набряклі, крихкі або є гній, первинне повторне ушивання може закрити інфекцію всередині й погіршити загоєння.
Після контролю інфекції оцінити грануляції, глибину дефекту, біль, функцію сфінктера, сечовипускання і готовність пацієнтки до повторного втручання.
Частина ран загоюється вторинно. Повторне ушивання можливе лише після клінічної оцінки, знеболення, асептики і чіткого плану післяопераційного догляду.
- Якщо розійшлася рана після ушивання сфінктера, потрібна спеціалізована оцінка. Це не має вестися як проста поверхнева інфекція.
- Документувати розміри дефекту, стан тканин, ознаки інфекції, рішення щодо ушивання, антибіотик, знеболення, догляд і дату повторного огляду.
6. Після огляду: письмовий план і контроль функції
- Дати конкретні інструкції: як промивати, коли міняти прокладки, як приймати знеболення, як уникати закрепу, коли очікувати покращення і коли повернутися негайно.
- Контрольні точки: біль, запах, гній, температура, кровотеча, розмір дефекту, сечовипускання, випорожнення, нетримання газів або калу, статеве життя, психологічний стан і здатність доглядати за дитиною.
- Планувати повторний огляд раніше, якщо симптоми виражені, рана відкрита, є антибіотик, було дренування або пацієнтка живе далеко від допомоги.
- Після глибокої травми або тривалого загоєння запропонувати фізіотерапію тазового дна і спеціалізований контроль, особливо при болю, диспареунії, нетриманні або страху наступних пологів.