Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Повільний прогрес пологів і дистоція: коли чекати, посилювати перейми або завершувати пологи

Практичний маршрут для пологової зали: не ставити діагноз дистоції за одним оглядом, відрізнити латентну фазу від активної, перевірити стан матері й плода, оцінити перейми, обрати амніотомію або окситоцин за показаннями і вчасно перейти до оперативних вагінальних пологів чи кесаревого розтину.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму повільного прогресу пологів і дистоції: активна фаза, стан матері, стан плода, перейми, амніотомія, окситоцин, друга стадія, кесарів розтин, вакуум або щипці.Повний розмір

1. Не поспішати з діагнозом: чи це справді активна фаза?

  • Перший крок - уточнити термін вагітності, паритет, початок регулярних переймів, стан плодових оболонок, попередні огляди, знеболення, положення плода і темп змін шийки матки за однаковою методикою оцінки.
  • У латентній фазі повільний темп сам по собі не дорівнює дистоції. Тут часто краще працюють підтримка, знеболення, рідина, відпочинок, спорожнення сечового міхура, позиції та спокійний повторний огляд, ніж рання операційна ескалація.
  • Активну фазу варто підтверджувати за локальним протоколом; у сучасних рекомендаціях межа для активної фази зазвичай не ставиться нижче приблизно 6 см розкриття. До цього моменту формулювання “зупинка прогресу” має бути дуже обережним.
  • Не робити висновок за одним вагінальним оглядом. Потрібна динаміка: час, розкриття, згладження, висота і поворот голівки, наявність набряку шийки, конфігурація голівки, навколоплідні води та реакція пацієнтки.

2. Перед будь-яким посиленням: стан матері і плода

  • Оцінити материнський стан: артеріальний тиск, пульс, температуру, біль між переймами, кровотечу, чутливість матки, запах або колір вод, ознаки інфекції, зневоднення, виснаження і ефективність знеболення.
  • Оцінити стан плода: серцебиття, рухи, характер вод, наявність меконію, попередні ризики росту або доплерів. Якщо використовується кардіотокографія (КТГ), інтерпретувати її разом із материнським пульсом і скоротливою активністю.
  • Якщо є патологічна КТГ, значуща кровотеча, підозра на розрив матки, випадіння пуповини, тяжка гіпертензія, сепсис або інший гострий ризик, це вже не “просто повільний прогрес”. Потрібна командна ескалація і підготовка до швидкого завершення пологів.
  • До старту окситоцину або амніотомії перевірити, чи зрозумілий план пацієнтці: чому пропонується втручання, які є альтернативи, коли буде повторна оцінка і за яких умов план зміниться.

3. Перший період: перейми, оболонки і перші лінії корекції

1 лінія Підтримка і корекція причин

Знеболення, рідина, спорожнення сечового міхура, зміна позиції, відпочинок, оцінка положення голівки, техніки дихання і повторний огляд у запланований час.

2 лінія Амніотомія або окситоцин

Якщо немає протипоказань: амніотомія при доступній і безпечній голівці; окситоцин при недостатніх переймах за протоколом титрації та з моніторингом стану плода.

3 лінія Оперативне завершення

Коли після корекції немає безпечного прогресу або з'являється компроміс матері чи плода: оперативні вагінальні пологи за критеріями або кесарів розтин.

  • Амніотомія не є автоматичною дією при кожному повільному темпі. Перед нею треба оцінити висоту голівки, положення, ризик випадіння пуповини, згоду пацієнтки і готовність до подальшого моніторингу.
  • Окситоцин потрібен при недостатній скоротливій активності, але має бути дозований за локальним протоколом. На фоні окситоцину особливо важливо слідкувати за частотою переймів, гіперстимуляцією матки і серцебиттям плода.
  • Якщо перейми вже часті або надмірні, додавання окситоцину може погіршити ситуацію. Спочатку треба зупинитися, переглянути КТГ, біль, дозу препаратів і командний план.
  • Якщо є підозра на неправильне вставлення або поворот голівки, корисні повторна клінічна оцінка, ультразвукова допомога за можливості й залучення досвідченого акушера до рішення.

4. Зупинка прогресу: дати достатньо часу, якщо це безпечно

  • Зупинку прогресу в активній фазі не варто діагностувати лише тому, що крива розкриття повільніша за старі очікування. Сучасний підхід вимагає враховувати розкриття, час, розрив оболонок, адекватність переймів і стан матері та плода.
  • Якщо оболонки розірвані, перейми достатні або підсилені окситоцином, а розкриття не змінюється протягом достатнього інтервалу за локальним протоколом, потрібен старший перегляд: чи є диспропорція, неправильне положення, набряк шийки, виснаження, інфекція або інший чинник.
  • За стабільного стану матері й плода можна продовжувати спостереження або корекцію, але з чіткою наступною точкою рішення. Запис “ще почекати” без часу і критеріїв створює ризик затягування.
  • Якщо стан погіршується, немає умов для безпечного продовження або пацієнтка не хоче продовжувати запропонований маршрут, потрібно чесно переглянути план і обговорити кесарів розтин (КР) або інше завершення пологів.

5. Друга стадія: оцінювати не лише годинник

  • У другій стадії важливо оцінити повне розкриття, висоту голівки, поворот, конфігурацію, набряк тканин, ефективність потуг, сечовий міхур, знеболення, силу переймів і стан плода.
  • Тривалість другої стадії залежить від паритету, епідуральної аналгезії, положення плода, сили потуг і клінічного контексту. Рішення не має бути механічним “за хвилинами”, якщо стан матері й плода стабільний і є прогрес.
  • Якщо голівка не опускається або є підозра на неправильний поворот, треба залучити досвідченого лікаря. У вибраних ситуаціях допомагають зміна пози, пауза для відновлення, корекція знеболення, навчання ефективним потугам або ручний поворот за наявності навички.
  • При патологічній КТГ, виснаженні пацієнтки, інфекції, кровотечі або відсутності прогресу після корекції потрібне рішення про швидке завершення пологів.

6. Оперативні рішення: вакуум, щипці або кесарів розтин

  • Оперативні вагінальні пологи можливі лише за виконання критеріїв безпеки: повне розкриття, розірвані оболонки, відоме положення голівки, достатньо низька станція, відсутність очевидної диспропорції, адекватне знеболення, порожній сечовий міхур, згода пацієнтки і готовність до КР, якщо спроба неуспішна.
  • Вакуум або щипці - це не “м'якший” варіант за замовчуванням. Вибір залежить від навички оператора, положення і станції голівки, терміновості, стану плода, особливостей промежини та можливості швидко перейти до іншого плану.
  • КР потрібен, якщо немає критеріїв для оперативних вагінальних пологів, підозрюється диспропорція, голівка високо, положення невідоме або небезпечне, стан плода чи матері не дозволяє чекати, або після корекції немає безпечного прогресу.
  • Перед рішенням бажано коротко проговорити з командою: показання, ступінь ургентності, план анестезії, кровотечу, антибіотикопрофілактику, неонатальну готовність і хто пояснює пацієнтці маршрут.

7. Документація, передача чергування і післяпологовий розбір

  • У записі мають бути час оглядів, розкриття, станція і положення голівки, стан оболонок, характер вод, частота переймів, КТГ або серцебиття плода, доза окситоцину, реакція на втручання і час наступного рішення.
  • Окремо фіксувати пояснення пацієнтці: що відбувається, чому пропонується амніотомія, окситоцин, вакуум, щипці або КР, які є альтернативи і що буде, якщо план не спрацює.
  • При передачі чергування не достатньо сказати “повільний прогрес”. Потрібен короткий клінічний підсумок: фаза пологів, останні 2 огляди, стан матері, стан плода, втручання, межа очікування і план ескалації.
  • Після пологів варто коротко розібрати з пацієнткою, чому пологи стали довшими або потребували втручання, що це означає для відновлення, грудного вигодовування, психоемоційного стану і наступної вагітності.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про пологи, акушерський ризик, моніторинг плода, командні рішення і безпечну ескалацію в пологовій залі. Алгоритм Інтранатальний моніторинг плода Ключовий сусідній маршрут: рішення при повільному прогресі залежать від серцебиття плода, маткової активності та інтерпретації кардіотокографії. Алгоритм Випадіння пуповини Поруч для раптової ургентної ситуації після розриву оболонок або при різкому погіршенні серцебиття плода. Алгоритм Індукція пологів Корисно для ситуацій, де амніотомія, окситоцин, готовність шийки матки і план ескалації перетинаються з маршрутом дистоції. Алгоритм Оперативні вагінальні пологи Критерії безпеки для вакууму або щипців у другій стадії, коли потрібне прискорення народження і умови дозволяють вагінальний шлях. Алгоритм Кесарів розтин Поруч для ситуацій, коли немає безпечного прогресу, є компроміс плода або не виконані критерії оперативних вагінальних пологів. Алгоритм Вагінальні пологи після кесаревого Потрібно окремо, якщо повільний прогрес виникає у пацієнтки з рубцем на матці і потрібен нижчий поріг командного перегляду. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з акушерства, пологів, ургентних сценаріїв та клінічного прийняття рішень.