Алгоритм

Післяпологова контрацепція і лактація: коли починати, що безпечно і як не пропустити тромбоз

Маршрут для консультації після пологів, кесаревого розтину, втрати вагітності або під час лактації. Мета - не чекати “планового огляду через 6 тижнів”, а завчасно обговорити репродуктивний план, грудне вигодовування, ризик венозної тромбоемболії (ВТЕ), метод лактаційної аменореї (МЛА), внутрішньоматкову спіраль (ВМС), імплант, прогестинові методи, комбіновану гормональну контрацепцію (КГК), екстрену контрацепцію і контроль.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму післяпологової контрацепції і лактації: післяпологова консультація з немовлям, грудне вигодовування, репродуктивний план, внутрішньоматкова спіраль, імплант, прогестинові методи, бар’єрний метод, екстрена контрацепція, обережність з естрогеном, ризик тромбозу і контроль.

Повний розмір

1. Почати з репродуктивного плану і прийнятності

Запитайте, чи пацієнтка хоче уникати вагітності зараз, на який період, чи планує ще вагітність, чи важливе швидке повернення фертильності, контроль кровотеч, мінімум візитів або метод без щоденного прийому.
Не відкладайте консультацію до 6 тижнів: овуляція може повернутися раніше першої менструації, а частина пацієнток має статеві контакти до планового огляду.
Врахуйте спосіб пологів, кровотечу, анемію, інфекцію, сепсис, післяпологову гіпертензію, ВТЕ-ризик, кесарів розтин, куріння, ожиріння, мігрень з аурою, ліки, які взаємодіють із гормональними методами, і доступність візиту для введення методу.

2. Якщо вже був контакт: спершу виключити актуальний ризик вагітності

Уточніть дату пологів, дату останнього незахищеного контакту, лактацію, повернення менструації, попередній метод, використання екстреної контрацепції та симптоми вагітності.
Негативний тест одразу після контакту не виключає вагітність від цього контакту. Якщо стартуєте метод у ситуації невизначеності, потрібен план повторного тесту через 3 тижні або раніше при симптомах.
При болю, кровотечі, непритомності або позитивному тесті не обмежуйтеся контрацепцією: переходьте до маршруту ранньої вагітності та виключення позаматкової вагітності.

3. Лактація і МЛА: корисно, але з чіткими умовами

МЛА може бути тимчасовим методом, якщо одночасно виконані три умови: минуло менше 6 місяців після пологів, менструації ще не повернулися, дитина отримує повне або майже повне грудне вигодовування вдень і вночі.
Якщо з’явилася менструація, суттєво зменшилась лактація, введені регулярні догодовування, є довгі нічні інтервали або минуло 6 місяців, МЛА більше не є надійним методом.
Поясніть, що контрацепція не має автоматично означати припинення грудного вигодовування. Більшість методів без естрогену можна підібрати так, щоб підтримати лактацію і знизити ризик небажаної вагітності.

4. Перша, друга і третя лінія вибору методу

1 лінія Довготривалий метод без щоденного прийому

ВМС або імплант, якщо метод прийнятний і немає протипоказань. Обговорити час введення після пологів, ризик експульсії ВМС, інфекційні симптоми і контроль.

2 лінія Прогестиновий метод

Прогестинові таблетки, ін’єкційний прогестин або інші прогестинові опції за локальним протоколом, з урахуванням лактації, кровотеч, маси тіла, настрою, кісткового ризику і прийнятності.

3 лінія Бар’єр або КГК після оцінки ризику

Бар’єрний метод можна почати одразу, але він залежить від правильного використання. КГК розглядати лише після оцінки часу після пологів, лактації та ВТЕ-ризику.

Метод має відповідати життю пацієнтки, а не лише таблиці ефективності. Після недосипу, анемії або складних пологів щоденний режим може бути менш реалістичним.
Якщо потрібна максимальна ефективність і мінімум дій з боку пацієнтки, обговорюйте довготривалі методи першими, але без тиску.

5. Естроген і тромбоз: найчастіша пастка раннього післяпологового періоду

КГК містить естроген і прогестин. У перші тижні після пологів естрогенвмісні методи зазвичай небажані через підвищений ризик ВТЕ; при грудному вигодовуванні і додаткових факторах ризику обмеження можуть тривати довше.
Фактори ВТЕ-ризику: попередня ВТЕ, тромбофілія, кесарів розтин, ожиріння, післяпологова кровотеча, інфекція, прееклампсія, іммобілізація, куріння, вік, тяжкі супутні стани. За таких умов краще обирати методи без естрогену.
Якщо пацієнтка просить “звичні комбіновані таблетки”, поясніть не заборону, а часову логіку: зараз безпечніший місток без естрогену, а КГК можна переглянути пізніше, коли ризик зменшиться.

6. Екстрена контрацепція після пологів

Якщо був незахищений контакт і умови МЛА не виконані або метод ще не діє, перейдіть до алгоритму екстреної контрацепції: час після контакту, тест за показаннями, мідна ВМС, уліпристал або левоноргестрел за клінічною ситуацією.
Мідна ВМС може бути одночасно екстреним і довготривалим методом, якщо вона прийнятна і безпечна для пацієнтки.
Після таблетованої екстреної контрацепції обов’язково дайте конкретні дати: коли почати регулярний метод, скільки днів потрібен бар’єрний захист і коли зробити тест на вагітність.

7. Контроль і письмовий план

Після введення ВМС: пояснити очікувані кровотечі, біль, перевірку ниток, ознаки експульсії, інфекції або вагітності. Після імпланта: кровотечі, місцеві симптоми, коли звернутися.
Після прогестинових методів: обговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, побічні ефекти, що не є небезпекою, і симптоми, які потребують огляду.
План має містити: метод, дату старту, коли метод починає діяти, чи потрібен бар’єрний захист, коли тест на вагітність, коли контроль, що робити при болю, лихоманці, сильній кровотечі, задишці або симптомах тромбозу.
Окремо проговоріть інтервал до наступної вагітності, фолієву кислоту, хронічні хвороби, післяпологову гіпертензію, діабет, психічне здоров’я і план підготовки до майбутньої вагітності.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Контрацепція при коморбідності Потрібна поруч для медичних ризиків, тромбозу, мігрені, гіпертензії, діабету, онкоанамнезу і вибору методу. Алгоритм Екстрена контрацепція Корисна, якщо пацієнтка вже мала незахищений контакт після пологів або метод ще не почав діяти. Алгоритм ВТЕ у вагітності та після пологів Допомагає оцінити тромботичний ризик і не призначити естрогенвмісний метод у небезпечний період. Алгоритм Лактаційний мастит і абсцес Поруч для консультації про лактацію, біль у грудях, збереження годування і післяпологову підтримку. Архів Контрацепція у пацієнток з коморбідністю Практичні сценарії вибору методу, медичні ризики, консультування і план спостереження. Події Найближчі події БПР Живі події й архіви KDM з репродуктології, контрацепції, післяпологового супроводу і консультування.