Розриви промежини третього і четвертого ступеня: розпізнати, відновити, супроводити
Практичний маршрут для акушерської травми анального сфінктера (АТАС): зменшити ризик, системно оглянути промежину після пологів, правильно класифікувати розрив, організувати відновлення в операційних умовах і не загубити післяпологову підтримку тазового дна.
Візуальний маршрут
1. Зменшити ризик там, де це можливо
- Пояснити пацієнтці, що тяжкі розриви промежини не завжди можна передбачити, але ризик зростає при перших вагінальних пологах, інструментальному народженні, дистоції плечиків, великій масі плода, потилично-задньому положенні, тривалому другому періоді та попередній АТАС.
- У другому періоді пологів використовувати практики з кращим профілем безпеки: контрольоване народження голівки, підтримка промежини за локальним протоколом, теплий компрес, чітка комунікація з пацієнткою.
- Епізіотомію не виконують рутинно. При інструментальному народженні або високому ризику її рішення має бути клінічним, із правильною технікою і кутом, а не автоматичною “профілактикою для всіх”.
- Якщо відбулися дистоція плечиків, інструментальне народження або складна ротація, огляд після пологів має бути особливо уважним навіть при невеликій видимій травмі.
2. Після кожних вагінальних пологів потрібен системний огляд
- Оглядати треба при доброму освітленні, адекватному знеболенні і в умовах, де можна спокійно побачити всю травму, а не лише “те, що кровить”.
- Системно оцінити піхву, промежину, шкіру, м'язи, сфінктерний комплекс і кровотечу. Якщо пацієнтці боляче, зупинитися й забезпечити знеболення, а не виконувати формальний огляд.
- Ректальне дослідження після пологів потрібне при підозрі на травму сфінктера або слизової прямої кишки, а після ушивання - для перевірки, що шви не проходять через слизову прямої кишки.
- Якщо є сумнів між II і III ступенем, краще залучити досвідченого лікаря одразу. Недооцінена травма потім проявиться болем, нетриманням, інфекцією і психологічною травмою.
3. Класифікувати точно: IIIа, IIIб, IIIв або четвертий ступінь
Залучено менше половини товщини зовнішнього анального сфінктера. Не називати це “глибокий II ступінь”.
IIIб - більше половини зовнішнього сфінктера; IIIв - додатково травмований внутрішній анальний сфінктер.
Розрив четвертого ступеня включає слизову прямої кишки. Це потребує особливо чіткого пошарового відновлення і документації.
- Якщо ступінь неможливо визначити на ліжку, пацієнтку треба перевести в умови, де є світло, знеболення, інструменти і досвідчений оператор.
- У документації має бути не “розрив ушито”, а ступінь, залучені структури, хто виконав відновлення, матеріал швів, ректальна перевірка після ушивання, антибіотик і післяопераційний план.
4. Відновлення: досвідчений лікар, операційні умови, пошарова техніка
Відновлення розриву третього або четвертого ступеня має виконувати навчений лікар у належних умовах: асептика, освітлення, інструменти, регіонарна або загальна анестезія за ситуацією.
Відновити слизову прямої кишки при розриві четвертого ступеня, внутрішній анальний сфінктер окремо, зовнішній сфінктер відповідною технікою, потім м'язи й шкіру промежини.
Після ушивання виконати ректальну перевірку, оцінити гемостаз, рахунок інструментів і тампонів, знеболення, катетеризацію за показаннями та план спостереження.
- У складному або невизначеному розриві не соромно кликати старшого колегу. Набагато гірше - “героїчно” ушити неповноцінно.
- Не використовувати грубі гемостатичні шви там, де вони можуть спричинити ішемію тканин. Якщо кровотеча значна, паралельно діяти за алгоритмом післяпологової кровотечі.
5. Після операції: антибіотик, м'який кал, біль, гігієна
- Призначити антибіотикопрофілактику за локальним протоколом. Мета - зменшити ризик інфекції та розходження швів у зоні з високим бактеріальним навантаженням.
- Дати план послаблення калу, достатньої рідини й харчування з клітковиною. Закреп і сильне натужування можуть зірвати відновлення та посилити біль.
- Знеболення має бути достатнім, але таким, що не погіршує закреп. Пояснити, як доглядати за промежиною, коли митися, як сидіти, коли звертатися негайно.
- Симптоми небезпеки: лихоманка, наростання болю, неприємний запах, гній, розходження рани, кровотеча, затримка сечі, нетримання калу або газів, виражена психологічна дистрес-реакція.
6. Контроль 6-12 тижнів і план наступних пологів
Оцінити біль, загоєння, сексуальну функцію, сечові симптоми, нетримання газів або калу, закреп, психологічний стан і потребу в спеціалізованій клініці тазового дна.
Запропонувати фізіотерапію тазового дна, навчання безпечному поверненню до активності і план при симптомах нетримання або болю.
Обговорити попередній ступінь травми, симптоми, результати відновлення, психологічний досвід і варіанти способу народження в майбутній вагітності.
- Якщо є нетримання калу або газів, біль, диспареунія, дефект загоєння чи виражений страх наступних пологів, потрібне направлення до спеціалізованої команди тазового дна/колопроктолога.
- Перед наступними пологами не достатньо фрази “за акушерською ситуацією”. Потрібна документована розмова про симптоми, попередню травму, ризики повторення, можливості вагінальних пологів або кесаревого розтину.