Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Прееклампсія і гіпертензивні розлади вагітності: від правильного артеріального тиску до розродження і післяпологового контролю

Практичний маршрут для вагітної або породіллі з підвищеним тиском: артеріальний тиск (АТ) у цьому алгоритмі оцінюємо не як окрему цифру, а разом із протеїнурією, ознаками ураження органів, тяжкістю стану, потребою в магнію сульфаті, антигіпертензивній терапії, фетальному моніторингу, розродженні та подальшому серцево-судинному спостереженні.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму прееклампсії та гіпертензивних розладів вагітності: правильне вимірювання артеріального тиску, протеїнурія, органні ознаки, тяжкий перебіг, фетальний моніторинг, магнію сульфат, антигіпертензивне лікування, план розродження і післяпологовий контроль.Повний розмір

1. Перший крок - не діагноз, а правильне вимірювання і повтор

  • АТ вимірювати правильно: відповідна манжета, сидячи або в стандартному положенні, рука на рівні серця, кілька хвилин спокою, повторне вимірювання при підвищенні. Одне випадкове число не замінює клінічної оцінки.
  • Поріг для настороженості - АТ 140/90 мм рт. ст. або вище. Систолічний 160 і/або діастолічний 110 мм рт. ст. - тяжкий діапазон, який потребує швидкого підтвердження, старшої команди і лікування, а не “контролю через тиждень”.
  • Одразу запитати про головний біль, зорові симптоми, біль в епігастрії/правому підребер'ї, задишку, набряк легень, нудоту/блювання, зменшення рухів плода, кровотечу, біль, судоми, неврологічні симптоми.
  • Якщо це перший візит або високий ризик, думати про профілактику: ацетилсаліцилова кислота у групах ризику після індивідуальної оцінки та кальцій у популяціях/пацієнток із низьким харчовим споживанням кальцію згідно з локальним протоколом.

2. Класифікувати: хронічна гіпертензія, гестаційна гіпертензія чи прееклампсія

  • До 20 тижнів або до вагітності - думати про хронічну гіпертензію чи вторинні причини. Після 20 тижнів новий АТ 140/90+ без органних ознак частіше відповідає гестаційній гіпертензії, але може еволюціонувати в прееклампсію.
  • Прееклампсія - це нова гіпертензія після 20 тижнів плюс протеїнурія або ознаки ураження органів матері. Відсутність протеїнурії не виключає прееклампсію, якщо є тромбоцитопенія, порушення функції нирок/печінки, набряк легень або неврологічні симптоми.
  • Мінімальна оцінка: сеча на протеїнурію за доступним валідованим методом, загальний аналіз крові і тромбоцити, креатинін, аспартатамінотрансфераза/аланінамінотрансфераза (АСТ/АЛТ), симптоми, оцінка плода за терміном. Якщо є біль, кровотеча або нестабільність - паралельно ширший акушерський/ургентний диференціал.
  • При хронічній гіпертензії нове погіршення АТ, протеїнурії або органних показників після 20 тижнів розглядати як прееклампсію на тлі хронічної гіпертензії, доки не доведено інше.

3. Визначити тяжкість: це вирішує темп дій

Негайно АТ 160/110+

Підтвердити швидко, забезпечити безпечне місце спостереження, венозний доступ за ситуацією, лабораторії, антигіпертензивне лікування і старшу акушерську/анестезіологічну команду.

Органи ГПТ-синдром, нирки, печінка, легені

Синдром гемолізу, підвищених печінкових ферментів і тромбоцитопенії (ГПТ-синдром), креатинін, АСТ/АЛТ, біль у правому підребер'ї/епігастрії, набряк легень або прогресуючі лабораторні зміни мають більшу вагу, ніж “білка небагато”.

Неврологія Голова, зір, судоми

Сильний головний біль, зорові симптоми, гіперрефлексія/клонус, сплутаність або судоми - сценарій для магнію сульфату і ургентного плану.

  • Окремо оцінити фетальні ознаки тяжкості: затримка росту плода (ЗРП), патологічна доплерометрія, патологічна кардіотокографія (КТГ) за терміном, маловоддя, відшарування плаценти або зменшення рухів плода.
  • Не затримувати лікування тяжкого АТ через очікування повного пакету аналізів. Лабораторії потрібні, але інсульт не чекає на АСТ.

4. Лікування: перша, друга і третя лінія мислення

1 лінія Антигіпертензивна терапія

Для неургентного контролю NICE орієнтує на лабеталол як перший вибір, ніфедипін якщо лабеталол не підходить, метилдопу якщо обидва не підходять. У тяжкому діапазоні потрібне швидке лікування за локальним внутрішньовенним або пероральним протоколом.

2 лінія Магнію сульфат при тяжкості

Магнію сульфат - препарат для профілактики або лікування судом при еклампсії чи тяжкій прееклампсії, особливо якщо є неврологічні симптоми або планується розродження в найближчий час.

3 лінія Розродження як лікування

Якщо стан матері або плода погіршується, медикаменти не “лікують плаценту”. Потрібен план розродження з акушерською, анестезіологічною і неонатальною командою.

  • Якщо термін передчасний і розродження ймовірне, не забути кортикостероїди для легень плода за терміном/протоколом, магнію сульфат для нейропротекції плода за відповідним гестаційним віком і план транспортування, якщо потрібен вищий рівень допомоги.
  • Уникати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів рецепторів ангіотензину II під час вагітності. Після пологів вибір препаратів змінюється, особливо з урахуванням грудного вигодовування.

5. Плід і плацента: стежити за ростом, доплерометрією і рухами

  • Фетальний моніторинг залежить від терміну, тяжкості та динаміки: УЗД росту, кількість вод, доплерометрія пуповинної артерії, кардіотокографія (КТГ) за терміном, оцінка рухів плода і частота повторів згідно з ризиком.
  • Плацентарна дисфункція може проявлятися раніше, ніж “критичний” материнський стан. ЗРП, патологічна доплерометрія або зменшення рухів плода можуть змінити план розродження.
  • Не використовувати фетальний “нормальний” тест як підставу ігнорувати тяжку материнську прееклампсію. Алгоритм має балансувати два ризики, але безпека матері є критичною.

6. Коли розроджувати: не календар, а материнсько-фетальний ризик

  • До 37 тижнів при стабільному стані часто намагаються виграти час для плода, але тільки якщо АТ контрольований, лабораторії стабільні, симптомів тяжкості немає, фетальний моніторинг прийнятний і є можливість близького спостереження.
  • Після 37 тижнів при гестаційній гіпертензії або прееклампсії зазвичай активно обговорюють розродження, бо користь продовження вагітності зменшується, а материнські ризики зростають.
  • Негайні або прискорені показання: еклампсія, неконтрольований тяжкий АТ, набряк легень, прогресуючий ГПТ-синдром або органна дисфункція, відшарування плаценти, нестерпний головний біль/зорові симптоми, значне погіршення плода або неможливість безпечного моніторингу.
  • Метод розродження визначається акушерською ситуацією. Прееклампсія сама по собі не завжди означає кесарів розтин, але тяжкість, термін, шийка матки, стан плода і потреба в швидкості змінюють вибір.

7. Після пологів: ризик не закінчується з плацентою

  • АТ може погіршитися після пологів, особливо на 3-6 день, тому післяпологовий контроль має бути запланований до виписки: контроль АТ, симптоми небезпеки, препарати, сумісність із лактацією, дату контакту і зрозумілий маршрут при високому тиску.
  • Негайно звертатися при сильному головному болю, зорових симптомах, задишці, болю в грудях, епігастральному/правобічному болю, судомах, вираженій слабкості, кровотечі або АТ у тяжкому діапазоні.
  • На 6-8 тижні - перегляд діагнозу, АТ, ниркова функція/протеїнурія за показаннями, перехід до сімейного лікаря/кардіолога при персистенції гіпертензії, обговорення довгострокового серцево-судинного ризику і профілактики в наступній вагітності.
  • У наступній вагітності важливий ранній прегравідарний або антенатальний план: контроль хронічної гіпертензії, безпечні препарати, ацетилсаліцилова кислота за ризиком, кальцій при низькому споживанні, базові лабораторії та рання маршрутизація.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Акушерство в Бібліотеці Підбірка оновлень KDM за темами вагітності, ургентної допомоги, фетальної медицини та післяпологової допомоги. Огляди Кардіоваскулярний ризик Матеріали для довгострокового ризику після прееклампсії, гіпертензії вагітності та післяпологового переходу. Алгоритм Еклампсія та судоми Окремий перші-хвилини маршрут для судом, магнію сульфату, тяжкого артеріального тиску, команди і плану розродження. Алгоритм Гемоліз, печінка і тромбоцити Для болю в епігастрії або правому підребер’ї, тромбоцитопенії, печінкових ферментів, коагуляції, крові та розродження.