Післяпологова кровотеча: раннє розпізнавання, 4 причини, транексамова кислота, утеротоніки, балон і операційна ескалація
Навчальний ургентний маршрут для первинної післяпологової кровотечі (ППК). Головна ідея - не чекати “класичних 1000 мл”, а діяти за клінікою, об’єктивною оцінкою крововтрати, гемодинамікою і швидкістю кровотечі. Алгоритм не замінює локальний протокол масивної кровотечі, але допомагає тримати послідовність дій у команді.
Візуальний маршрут
1. Розпізнати рано: крововтрата плюс клініка, а не лише цифра
- Після кожних пологів потрібна об’єктивна оцінка крововтрати, тонусу матки, пульсу, АТ, сатурації, свідомості, кольору шкіри, діурезу і темпу кровотечі. Візуальна оцінка часто недооцінює реальну втрату.
- Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) 2025 робить акцент на ранньому спрацюванні: приблизно 300 мл і більше після пологів або будь-яка крововтрата з ознаками гіповолемії вже має запускати активний маршрут, навіть якщо пацієнтка ще “виглядає непогано”.
- Не чекати лабораторного підтвердження, якщо кровотеча триває. Hb у перші хвилини може не відображати реальної втрати, а коагулопатія може розвиватися швидко.
- Одразу зафіксувати час початку кровотечі, орієнтовну крововтрату, життєві показники і відповідального координатора. У ППК хаос часто небезпечніший за відсутність одного препарату.
2. Перші хвилини: команда, доступи, моніторинг і паралельні дії
Акушер, анестезіолог, операційна, банк крові, старша акушерка/медсестра. Одна людина веде таймінг і документацію, інша - препарати, інша - кров/лабораторії.
ЗАК, коагулограма, фібриноген за доступності, група/перехресна проба, електроліти/лактат за станом. Катетер сечового міхура для діурезу і спорожнення матки.
Не переохолоджувати, не розводити коагуляцію зайвими кристалоїдами, рано думати про компоненти крові за протоколом масивної кровотечі.
- Усі дії йдуть паралельно: поки одна людина масажує матку, інша вводить транексамову кислоту або утеротонік, третя готує огляд родових шляхів, четверта викликає компоненти крові.
- Комунікувати вголос: “крововтрата”, “АТ/пульс”, “що вже введено”, “наступний крок через 5 хвилин”. Це зменшує дублювання і затримки.
3. 4 причини: шукати джерело паралельно з лікуванням
- Тонус: атонія матки - найчастіша причина. Матка м’яка, висока, погано скорочується, кровотеча триває або має хвилеподібний характер.
- Травма: розриви шийки, піхви, промежини, гематома, розрив матки, інверсія. Якщо матка щільна, а кров іде - активно шукати травму.
- Тканини: затримка плаценти, частки плаценти/оболонок, спектр прирощення плаценти, згустки в порожнині матки. Перевірити цілісність плаценти і за потреби ультразвукове дослідження (УЗД) або ручну ревізію за протоколом.
- Згортання: коагулопатія, дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ), синдром гемолізу, підвищених печінкових ферментів і тромбоцитопенії (HELLP-синдром), відшарування, сепсис, амніотична емболія, антикоагулянти або вроджені порушення гемостазу. Якщо кров “не згортається”, це вже не просто атонія.
4. Якщо атонія: перший пакет дій без пауз
ВООЗ 2025 рекомендує внутрішньовенний окситоцин як перший утеротонік для лікування ППК. Якщо окситоцин вже був для профілактики, повторне лікувальне використання все одно розглядають.
Транексамову кислоту вводити протягом 3 годин від пологів на додаток до стандартної допомоги; другу дозу розглядати при продовженні кровотечі або рецидиві за протоколом.
Ергометрин/метилергометрин - не при гіпертензії або прееклампсії; карбопрост - обережно при астмі; мізопростол - якщо ін’єкційні утеротоніки недоступні або як локальна опція.
- Спорожнити сечовий міхур, продовжувати бімануальну компресію/масаж матки, оцінити відповідь через хвилини, а не “почекати ще трохи”.
- Якщо кровотеча не зупиняється після першого пакета дій, переходити до механічної/операційної ескалації. Повторення одного й того самого препарату не має затримувати балон або операційну.
5. Якщо матка щільна або відповідь слабка: травма, тканини, згортання
- Огляд у дзеркалах і ревізія родових шляхів: шийка, піхва, промежина, епізіотомія, гематоми. Кровотеча з травми не зупиниться лише утеротоніками.
- Оцінити плаценту: чи повна, чи немає додаткової частки, чи є підозра на спектр прирощення плаценти. При затримці тканин потрібне видалення/ревізія за умов адекватного знеболення, готовності до компонентів крові й операційної.
- При підозрі на коагулопатію не чекати “ідеальної” лабораторії: активувати протокол крові, коригувати фібриноген/плазму/тромбоцити відповідно до локальних можливостей, залучати анестезіолога/гематолога.
- Зберігати підозру на інші небезпечні сценарії: інверсія матки, розрив матки, спектр прирощення плаценти, амніотична емболія, сепсис. Якщо клініка не відповідає “простій атонії”, швидко розширювати диференціал.
6. Рефрактерна або масивна кровотеча: балон, операційна, кров, рішення без затримки
ВООЗ підтримує балонну тампонаду при атонічній ППК після вагінальних пологів, якщо перша лінія не спрацювала і є доступ до компонентів крові та негайної операційної ескалації.
B-Lynch або інші компресійні шви, перев’язка маткових/внутрішніх клубових судин, інтервенційна радіологія за наявності і часу.
Якщо кровотеча неконтрольована, зволікання з гістеректомією може бути небезпечнішим за саме рішення. Фокус - виживання пацієнтки.
- Масивну кровотечу вести за протоколом з раннім балансом еритроцитів, плазми, тромбоцитів, фібриногену/кріопреципітату за локальним стандартом. Підтримувати кальцій, температуру, pH і діурез.
- Зовнішня компресія аорти або бімануальна компресія можуть виграти час до операційної, але не є остаточним лікуванням.
- Уникати “мовчазної затримки”: якщо кровотеча триває, кожні кілька хвилин має бути названий наступний рівень ескалації.
7. Після стабілізації: спостереження, документація, командний розбір і профілактика повторення
- Після зупинки кровотечі пацієнтка не “закінчена”: частий контроль АТ/пульсу/сатурації, діурезу, болю, температури, тонусу матки, повторної кровотечі, Hb/коагуляції за тяжкістю епізоду.
- Документувати таймлайн: коли почалась кровотеча, орієнтовна або об’єктивно виміряна крововтрата, препарати і дози, час введення транексамової кислоти, компоненти крові, процедура, операційні рішення, комунікація з пацієнткою/родиною.
- Пояснити пацієнтці, що сталося, які були втручання, що контролювати після виписки, коли звертатися негайно, чи потрібне залізо/трансфузійне спостереження, психологічна підтримка.
- Командний розбір після значної ППК: що спрацювало, де була затримка, чи потрібна симуляція, зміна набору препаратів, перевірка балона, протоколу крові або ролей у команді.