1. Спочатку відокремити невідкладну ситуацію

• Оцінити гемодинаміку: артеріальний тиск, пульс, ортостатичні симптоми, ознаки гіповолемії.
• Виключити вагітність і пов'язані з нею причини кровотечі.
• Якщо кровотеча гостра або пацієнтка нестабільна, діяти як при невідкладному стані: стабілізація, лабораторна оцінка, маршрут до ургентної допомоги.

2. Мінімальна оцінка на першому прийомі

• Вік, репродуктивні плани, характер кровотечі: частота, регулярність, тривалість, об'єм, міжменструальні або посткоїтальні кровотечі.
• Ліки й фактори ризику: антикоагулянти, гормональна терапія, ВМК, тамоксифен, ожиріння, СПКЯ, ановуляція.
• Огляд: джерело кровотечі, шийка матки, ознаки інфекції, біль, розміри матки, утворення в малому тазі.
• Базові тести за клінікою: тест на вагітність, загальний аналіз крові, феритин при підозрі на дефіцит заліза; додаткові аналізи за анамнезом.

3. Структурувати причину за PALM-COEIN

4. Коли думати про порожнину матки та ендометрій

• Трансвагінальне УЗД допомагає шукати структурні причини: міому, поліп, аденоміоз, патологію ендометрія.
• Якщо анамнез вказує на внутрішньопорожнинну патологію або високий ризик ендометріальної патології, доцільно планувати гістероскопічну оцінку.
• Біопсія ендометрія має бути прив'язана до ризику і локального протоколу; при підозрі на фокальну патологію сліпа біопсія може пропустити ураження.

5. Вибрати перший тактичний маршрут

• Якщо стан стабільний і немає red flags, обрати медикаментозну тактику з урахуванням протипоказань, віку, планів вагітності та причини кровотечі.
• Якщо є структурна причина, синхронізувати лікування з репродуктивними планами: спостереження, медикаментозна терапія, гістероскопічне або лапароскопічне лікування.
• Паралельно коригувати дефіцит заліза/анемію і домовитися про контроль ефекту.

6. Red flags для швидшої маршрутизації

• Гемодинамічна нестабільність, симптомна анемія або кровотеча, що швидко наростає.
• Постменопаузальна кровотеча, підозра на рак або гіперплазію ендометрія.
• Персистуючі міжменструальні кровотечі, кровотечі на тлі виражених факторів ризику ендометріальної патології.
• Неефективність стартової терапії, підозра на субмукозну міому/поліп або потреба в органозберігаючій хірургічній тактиці.

1. Спочатку визначити, чи вже потрібне обстеження

• Уточнити тривалість спроб, регулярність статевого життя або кількість циклів інсемінації, вік пацієнтки, репродуктивні плани й попередні вагітності.
• Якщо немає очевидної причини, формальне обстеження зазвичай починають після 12 місяців регулярних спроб; після 35-36 років або за наявності факторів ризику - раніше.
• Не чекати рік, якщо є аменорея/олігоменорея, підозра на ендометріоз, трубний фактор, перенесені операції на малому тазі, відома чоловіча субфертильність або лікування, що може пошкодити фертильність.
• На первинному прийомі одразу пояснити парі, що обстеження має йти паралельно, а не послідовно “спочатку жінка, потім партнер”.

2. Зібрати анамнез обох партнерів

• Жінка: вік менархе, регулярність і тривалість циклу, дисменорея, диспареунія, міжменструальні кровотечі, інфекції, ВЗОМТ, ектопічна вагітність, операції, ендометріоз, міома, поліпи.
• Партнер: попередні вагітності, крипторхізм, травми/операції, варикоцеле, інфекції, еректильна або еякуляторна дисфункція, лихоманка, токсичні впливи, гарячі ванни/сауни як звичка.
• Обом: ІМТ, тютюн, алкоголь, канабіс/анаболічні стероїди, тестостерон, фінастерид, GLP-1 агоністи, НПЗП, професійні експозиції та хронічні хвороби.
• Окремо проговорити частоту статевого життя: для природного зачаття практичний орієнтир - кожні 2-3 дні, без надмірного “ловлення” одного ідеального дня.

3. Не пропустити чоловічий фактор

• Спермограма має бути одним із перших кроків, якщо є партнер із чоловічими репродуктивними органами; результат інтерпретувати разом із клінікою та жіночими факторами.
• Якщо перша спермограма патологічна, потрібне підтвердження повторним аналізом; при азооспермії або тяжкій олігозооспермії повторювати й маршрутизувати швидше.
• При двох патологічних спермограмах, виражених відхиленнях, пальпованій патології яєчок, підозрі на обструкцію або ендокринну причину - направити до спеціаліста з чоловічої репродукції/уролога.
• Не призначати рутинно антиспермальні антитіла або фрагментацію ДНК сперматозоїдів як стартовий тест без окремих показань.

4. Оцінити овуляцію та ендокринні підказки

• Регулярний цикл 21-35 днів часто вже є сильною підказкою на користь овуляції; якщо йде формальне обстеження або є сумнів, прогестерон планувати в середині лютеїнової фази, а не механічно “на 21 день” для всіх.
• При нерегулярних циклах або аменореї оцінити ФСГ/ЛГ, естрадіол за потреби, пролактин тільки при овуляторному розладі, галактореї або підозрі на патологію гіпофіза.
• ТТГ доцільний при симптомах або клінічному контексті тиреоїдної патології; не перетворювати первинний прийом на широкий “панельний” скринінг без логіки.
• AMH або AFC не використовувати як прогноз спонтанного зачаття; вони корисніші для планування відповіді яєчників і консультування перед ДРТ.

5. Розділити матковий і трубний маршрут

• Трансвагінальне УЗД - базова карта малого таза: яєчники, матка, міома, поліпи, ознаки ендометріозу, гідросальпінкс, а також орієнтир для подальшого маршруту.
• Для прохідності труб у пацієнтки без виражених факторів ризику розглядати HSG або HyCoSy; вибір залежить від доступності, досвіду команди і локального протоколу.
• Якщо є ВЗОМТ, ектопічна вагітність, ендометріоз, тазові операції або виражений больовий синдром, не обмежуватися “рутинним скринінгом труб” - потрібна індивідуальна оцінка тазової патології.
• Гістероскопію не ставити як автоматичний стартовий тест; вона доречна при підозрі на внутрішньоматкову патологію або коли результат змінить тактику.

6. Визначити, коли пришвидшити направлення

• На виході з першого прийому бажано мати письмовий план: що здає пацієнтка, що здає партнер, коли повертаються з результатами і яка межа часу до направлення.
• Паралельно перевірити передгравідарні речі: вакцинація/імунітет до краснухи, актуальність цервікального скринінгу, Chlamydia trachomatis перед внутрішньоматковими втручаннями, фолієва кислота за локальними рекомендаціями.

1. Підтвердити, про які саме втрати йдеться

• Уточнити кількість втрат, термін кожної, чи була візуалізована внутрішньоматкова вагітність, чи була гістологія/генетика тканини, чи були ectopic, pregnancy of unknown location, молярна вагітність або біохімічні вагітності.
• Визначення відрізняються: у багатьох сучасних документах оцінку можна починати після двох клінічно підтверджених втрат, особливо якщо вік 35+, є безпліддя, пізні втрати, підозра на APS/маткову патологію або сильна тривога пари.
• Окремо фіксувати: рання втрата до 10-12 тижнів, пізня втрата, втрати після ДРТ, хромосомно нормальний ембріон після PGT-A, повторні PUL/ectopic або втрати з однаковим патерном.
• Пояснити, що мета алгоритму - не знайти “будь-яку позитивну лабораторію”, а відокремити причини, де є доказова дія, від випадкових знахідок.

2. Спочатку не пропустити небезпечний сценарій

• При поточній ранній вагітності з болем або кровотечею діяти як у маршруті PUL/ectopic: стабільність, β-ХГЛ у динаміці, TVUS, повторна оцінка і чіткий safety-net.
• Red flags: гемодинамічна нестабільність, сильний однобічний біль, синкопе, значна кровотеча, гарячка/септичний стан, підозра на molar pregnancy, Rh-питання за локальним протоколом, анемізація або неможливість follow-up.
• Якщо є підозра на молярну вагітність, не вести як “звичайний викидень”: потрібні гістологія, контроль β-ХГЛ і маршрут трофобластичної хвороби за локальними правилами.
• Якщо втрата вже відбулася, але є біль, температура, неприємні виділення, кровотеча або залишки тканини, спочатку вирішити питання безпеки, інфекції і повноти евакуації.

3. Базова оцінка пари: не починати з “панелі всього”

• Анамнез: вік, ІМТ, тютюн/алкоголь, хронічні хвороби, тромбози, аутоімунні хвороби, тиреоїдна патологія, діабет, СПКЯ, ліки, професійні експозиції, попередні пологи, ускладнення вагітності, сімейний анамнез втрат/генетичних станів.
• Партнерський фактор не ігнорувати: вік партнера, попередні вагітності, відомі хромосомні перебудови в родині, тяжка чоловіча субфертильність або потреба в ДРТ можуть змінити генетичний маршрут.
• Базово подумати про TSH, антитіла до щитоподібної залози за контекстом, HbA1c/глікемію при ризику, загальний стан і передгравідарну оптимізацію. Не кожен відхилений маркер є причиною втрат.
• Не призначати рутинно “імунні панелі”, NK-клітини, HLA-сумісність, інфекційні TORCH-панелі без клініки, тромбофілії всім підряд або емпіричні імуноглобуліни/інтраліпіди/стероїди поза чіткими показаннями.

4. Генетика: тканина втрати часто інформативніша за “все одразу”

• Якщо попередні втрати не досліджувалися, не можна автоматично вважати їх “гормональними” або “тромбофілічними”. Частина ранніх втрат пов’язана з ембріональною анеуплоїдією.
• PGT-A не є універсальним лікуванням RPL; його обговорюють індивідуально з урахуванням віку, ДРТ, генетичних результатів, кількості ембріонів, вартості й обмежень методу.

5. Маткова порожнина: шукати те, що можна виправити

• Оцінити маткову порожнину: 3D-TVUS, saline infusion sonography, hysteroscopy або MRI за показаннями й доступністю. Мета - перегородка, субмукозна міома, поліп, синехії, вроджені аномалії, значуща деформація порожнини.
• Гістероскопія корисна, коли результат змінить тактику: підозра на перегородку/синехії/поліп/субмукозний вузол або невідповідність УЗД та клініки.
• Септум матки може бути кандидатом на гістероскопічну корекцію після обговорення користі, ризиків і невизначеностей; рішення має спиратися на якісну діагностику аномалії, а не на випадковий опис “дугоподібна матка”.
• При міомі або поліпі тактика залежить від локалізації, деформації порожнини, симптомів, попередніх втрат, віку і плану вагітності. Не кожна міома є причиною RPL.

6. APS, ендокринологія і лікування, яке має підставу

• APS-тести: lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG/IgM, anti-β2-glycoprotein I IgG/IgM. Позитивний результат потребує інтерпретації титру, клінічного критерію і повторення через належний інтервал.
• Спадкові тромбофілії не тестувати всім пацієнткам із раннім RPL; розглядати за особистим/сімейним VTE-анамнезом або пізніми ускладненнями за локальними правилами.
• Прогестерон не є універсальним лікуванням усіх втрат. Його можна обговорювати у сценарії кровотечі в ранній внутрішньоматковій вагітності в пацієнтки з попередніми втратами, з поясненням меж доказів і локального протоколу.

7. План наступної вагітності: не тільки аналізи, а й супровід

• До зачаття: оптимізувати вагу, тютюн/алкоголь, хронічні хвороби, ліки, фолієву кислоту за локальними рекомендаціями, вакцинацію/скринінг, контроль ТТГ/HbA1c за показаннями і план раннього контакту після позитивного тесту.
• У наступній вагітності: раннє підтвердження локалізації, УЗД життєздатності в обумовлений термін, план при кровотечі/болю, чіткі контакти і психологічна підтримка. Для багатьох пар continuity of care має реальний лікувальний ефект.
• Якщо причина знайдена: маткова патологія - корекція/план; APS - aspirin/heparin маршрут; ендокринна причина - стабілізація; генетична причина - генетичне консультування, ДРТ/PGT або інші репродуктивні опції за ситуацією.
• Якщо RPL unexplained, чесно сказати, що прогноз часто все одно може бути добрим, але потрібні ранній супровід, уникнення недоказових “схем” і повторна оцінка після кожної нової втрати з можливістю дослідити тканину.

1. Коли запідозрити POI

• Вік до 40 років плюс оліго-/аменорея приблизно 4 місяці або довше, нові вазомоторні симптоми, порушення сну, сухість/диспареунія, зниження фертильності або випадкова знахідка під час репродуктивного обстеження.
• Перший практичний крок - тест на вагітність. Паралельно не пропустити функціональну гіпоталамічну аменорею, гіперпролактинемію, тиреоїдну патологію, СПКЯ, наслідки лактації, медикаментів, операцій на яєчниках, хіміо-/променевої терапії.
• В анамнезі окремо фіксувати сімейні випадки ранньої менопаузи, інтелектуальних порушень/Fragile X у родині, автоімунних захворювань, онколікування, ендометріоми/оваріальних операцій та попередні репродуктивні втрати.
• Не використовувати лише AMH як діагностичний “ярлик” POI. AMH корисний у репродуктивному консультуванні, але діагноз потребує клініки та гормонального підтвердження.

2. Підтвердити гіпергонадотропний гіпогонадизм

• Базово: β-ХГЛ/тест на вагітність, FSH, естрадіол; часто доречно додати TSH і пролактин, щоб не вести іншу причину аменореї як POI.
• Підвищений FSH у менопаузальному діапазоні разом із низьким естрадіолом підтримує діагноз. Якщо результат межовий або клініка не збігається, повторити оцінку за локальним протоколом і врахувати фазу, препарати та лабораторні одиниці.
• Комбіновані контрацептиви, високі дози прогестинів або вже розпочата HT можуть маскувати картину. У таких випадках інтерпретація має бути обережною; іноді потрібна пауза/перехідний план, щоб не залишити пацієнтку без контрацепції чи контролю симптомів.
• Якщо є первинна аменорея, відсутність вторинних статевих ознак або дисморфічні/синдромальні ознаки, маршрут відразу ширший: ендокринологія, генетика, УЗД органів малого таза, каріотип.

3. Не зупинятися на слові “ідіопатична” занадто рано

• Якщо виявлено Y-хромосомний матеріал або дисгенезію гонад, потрібна спеціалізована маршрутизація через онкоризик і питання гонадектомії.
• При підозрі на синдром, сімейну форму або складний каріотип корисне генетичне консультування до остаточного плану ДРТ чи сімейного скринінгу.

4. Лікування: не тільки симптоми, а й профілактика довгострокових ризиків

• Комбінована гормональна контрацепція може бути прийнятною, якщо потрібна контрацепція або контроль кровотеч, але це не тотожне фізіологічній замісній терапії POI. Обговорювати користь, ризики і пріоритети пацієнтки.
• Якщо вагітність не планується, контрацепцію все одно обговорити: спорадична овуляція при POI можлива.
• Кровотечі на HT вести як окремий симптом: перевірити режим, прихильність, пропуски, дозу прогестагену, а при персистенції - переходити до логіки алгоритму постменопаузальної/аномальної кровотечі.

5. Фертильність: чесна розмова без хибних обіцянок

• Пояснити, що надійного методу “відновити” функцію яєчників при встановленій POI немає. Спонтанні овуляції можливі, але непередбачувані.
• При активному репродуктивному запиті - рання консультація репродуктолога. Найефективнішим маршрутом часто стають донорські ооцити або донорські ембріони; власні ооцити обговорюються індивідуально залежно від залишкової функції, часу і очікувань.
• Якщо ризик POI прогнозований до гонадотоксичної терапії або повторної оваріальної операції, питання кріоконсервації ооцитів/ембріонів/тканини яєчника треба піднімати до лікування.
• Психологічна підтримка - частина лікування, а не “додаток”: діагноз впливає на ідентичність, сексуальність, репродуктивні плани і тривогу щодо здоров’я.

6. Спостереження: щорічний клінічний контроль і зрозумілі тригери для повторного звернення

• Раз на рік або частіше за потребою: симптоми, прихильність до HT, кровотечі, побічні ефекти, АТ, вага, серцево-судинні фактори ризику, сексуальне здоров’я, настрій, сон, кісткові ризики, фертильні плани.
• DEXA планувати за віком, факторами ризику, тривалістю гіпоестрогенії до лікування, переломами, низькою вагою, глюкокортикоїдами та локальними правилами. Важливо не лише “зробити DEXA”, а й мати план дій за результатом.
• Перегляд HT робити до віку природної менопаузи, а далі - як у звичайному алгоритмі менопаузальної терапії: симптоми, ризики, бажання пацієнтки, протипоказання.

7. Ситуації, де потрібна швидша або ширша маршрутизація

• Первинна аменорея, відсутність/затримка пубертату, підозра на Y-хромосомний матеріал, виражена вірилізація, синдромальні ознаки або дуже молодий вік.
• Симптоми наднирникової недостатності: слабкість, схуднення, гіпотензія, гіперпігментація, гіпонатріємія/гіперкаліємія, автоімунний поліендокринний контекст.
• Перелом мінімальної травми, тяжка гіпоестрогенія без лікування, онкоанамнез, протипоказання до HT або кровотеча на терапії, яка не пояснюється режимом.
• Високий дистрес, депресивні симптоми, сексуальна дисфункція або конфлікт навколо репродуктивних рішень - привід не відкладати підтримку.

1. Запідозрити ендометріоз за патерном симптомів

• Активно питати про циклічний тазовий біль, прогресуючу дисменорею, глибоку диспареунію, біль при дефекації або сечовипусканні, циклічні кишкові/сечові симптоми, втому і безпліддя.
• Оцінити, як біль впливає на роботу, навчання, сон, сексуальне життя, фізичну активність і потребу в анальгетиках.
• Не відкидати діагноз у підлітків і молодих пацієнток, якщо симптоми повторюються і погано відповідають на стандартні знеболювальні або гормональну терапію.
• Пояснити пацієнтці, що нормальний огляд або нормальне базове УЗД не виключає поверхневий перитонеальний ендометріоз.

2. Спочатку відокремити невідкладні та альтернативні причини

• При гострому болю виключити вагітність та ектопічну вагітність, перекрут придатків, апоплексію/розрив кісти, гострий запальний процес, урологічну або хірургічну причину.
• Red flags: гарячка, перитонеальні симптоми, гемодинамічна нестабільність, гостра затримка сечі, ниркова коліка/гідронефроз, кишкова непрохідність, кров у сечі або калі поза зрозумілим циклічним патерном.
• Окремо думати про злоякісність, якщо є швидке збільшення утворення, постменопауза, нетипова візуалізація або системні симптоми.
• Якщо red flags немає, переходити до структурованої амбулаторної оцінки, а не залишати пацієнтку з формулюванням “болючі місячні”.

3. Зібрати карту болю і диференціальний маршрут

• З'ясувати час появи болю, циклічність, зв'язок із менструацією, статевим актом, дефекацією, сечовипусканням, фізичним навантаженням і попередніми операціями.
• Запитати про безпліддя, попередні вагітності, втрати вагітності, плани вагітності зараз або в найближчі 6-12 місяців.
• Огляд виконувати делікатно і за згодою: живіт, тазове дно, болючість, рухомість матки, вузли в задньому склепінні, болючість крижово-маткових зв'язок, утворення в придатках.
• Паралельно тримати в диференціалі аденоміоз, ВЗОМТ, СПКЯ, міому, кісту яєчника, синдром подразненого кишківника, інтерстиціальний цистит/больовий синдром сечового міхура, патологію тазового дна.

4. Обрати правильну візуалізацію

• Трансвагінальне УЗД - перший практичний крок для пошуку ендометріоми, аденоміозу, ознак глибокого ендометріозу, гідросальпінксу та інших причин болю.
• Якщо підозра на глибокий ендометріоз, потрібне експертне УЗД із цільовою оцінкою заднього компартменту, кишки, сечового міхура, сечоводів і sliding sign, якщо це доступно.
• МРТ доцільна при підозрі на глибокий ендометріоз, ураження кишки/сечового міхура/сечоводів, неоднозначному УЗД або перед складним хірургічним плануванням.
• Не направляти автоматично на діагностичну лапароскопію тільки тому, що “так ставиться діагноз”: сучасний маршрут дозволяє клінічну підозру, візуалізацію і пробне лікування до операції.

5. Якщо основний запит - біль, почати контроль симптомів

• Якщо пацієнтка не планує вагітність зараз і немає протипоказань, обговорити гормональну супресію: безперервні комбіновані контрацептиви, прогестини або LNG-IUS залежно від клініки та переваг.
• НПЗП можуть бути частиною симптоматичного контролю, але не мають бути єдиною відповіддю при прогресуючому болю або підозрі на глибокий процес.
• Домовитися про контроль ефекту: якщо біль не зменшується, терапія погано переноситься або наростає функціональне обмеження, переглядати діагноз і маршрутизацію.
• Пам'ятати про супутній хронічний тазовий біль: тазове дно, центральна сенситизація, кишкові та урологічні симптоми можуть вимагати мультидисциплінарного підходу.

6. Основні лінії лікування ендометріоз-асоційованого болю

• Якщо пацієнтка активно планує вагітність, гормональна супресія не є лікуванням безпліддя і не має затягувати репродуктивний маршрут.
• Перед операцією важливо визначити мету: зменшення болю, відновлення анатомії, лікування ендометріоми, захист сечоводу/кишки або підготовка до ДРТ.
• Після операції, якщо вагітність не планується одразу, обговорити тривалу гормональну профілактику рецидиву болю відповідно до ризику і переносимості.

7. Якщо є репродуктивний запит або складна анатомія - не затягувати

• Перед операцією на ендометріомі оцінити репродуктивний план, оваріальний резерв і ризик втрати тканини яєчника.
• Уникати повторних операцій на яєчнику без сильних показань; при репродуктивному запиті рішення краще приймати разом із репродуктологом.
• При підозрі на ураження кишки, сечового міхура або сечоводу планувати операцію як командний випадок, а не як “просту діагностичну лапароскопію”.

1. Почати не з “що в аналізі”, а з клінічного контексту

• Зафіксувати вік, вагітність або післяпологовий статус, імуносупресію, ВІЛ-статус за наявності, попередній CIN2+/лікування та результат попереднього скринінгу.
• Уточнити тип тесту: первинний HPV, ко-тест, цитологія, генотипування HPV 16/18, Bethesda-категорія: ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC.
• Окремо оцінити симптоми й огляд: контактні кровотечі, аномальні виділення, видиме ураження шийки матки або підозра на інвазію не мають чекати “планового повтору тесту”.
• Пояснити пацієнтці: HPV-тест - це тест ризику, а не діагноз раку; наступний крок залежить від ризику CIN3+ і клінічної історії.

2. Оцінити ризик і вирішити: спостереження, кольпоскопія чи лікування

• Логіка ASCCP базується на негайному ризику CIN3+: приблизно від 4% - кольпоскопія; 25-59% - експедитивне лікування прийнятне; 60% і більше - експедитивне лікування переважне у невагітних.
• HPV 16 або HPV 18 підвищують ризик і часто ведуть до кольпоскопії навіть тоді, коли цитологія мінімальна або негативна.
• HSIL, ASC-H, AGC, підозра на інвазію або невідповідність цитології й клініки - це ситуації для швидшої оцінки, а не для “просто повторити через рік”.
• Низькоризикові комбінації, особливо після попереднього негативного HPV-тесту або нормальної кольпоскопії, можуть вести до контрольного тестування замість негайного втручання.

3. Направлення на кольпоскопію має містити дані ризику

• У направленні вказати результат HPV із генотипуванням, цитологію за Bethesda, дату тесту, попередні результати, попереднє лікування CIN2+, вагітність, імуносупресію та симптоми.
• Кольпоскопія має відповісти на три питання: чи видно всю зону трансформації, чи є підозрілі ділянки, чи є ознаки інвазії.
• Якщо є видиме ураження або підозра на рак, потрібна біопсія/експертна оцінка незалежно від того, наскільки “м'який” результат скринінгу.
• У вагітних мета кольпоскопії - виключити інвазію; експедитивне лікування без підозри на рак не виконують.

4. Біопсія, ECC і гістологія: не лікувати “аналіз” без морфології, коли це потрібно

• При аномальній кольпоскопічній картині брати прицільні біопсії з найбільш підозрілих ділянок; при кількох ураженнях - не обмежуватися однією випадковою точкою.
• Ендоцервікальне дослідження/ECC розглядати, коли зона трансформації не візуалізується повністю, є високоризикова цитологія або підозра на ендоцервікальний процес; у вагітності ECC протипоказане.
• CIN1 зазвичай відображає HPV-інфекцію з високою ймовірністю регресії; CIN3 - справжній передрак і потребує лікування, якщо немає спеціального контексту.
• При невідповідності “високоризикова цитологія - низька гістологія” не закривати випадок автоматично: потрібен перегляд адекватності кольпоскопії, біопсій, ECC і плану контролю.

5. Основні тактичні лінії після гістології

• Експедитивне лікування без попередньої біопсії можливе тільки в правильно відібраних невагітних пацієнток із високим ризиком і після shared decision-making.
• Перед ексцизією у пацієнтки з репродуктивними планами обговорити ризик передчасних пологів, глибину/об'єм ексцизії та важливість не робити “надмірну” конізацію без показань.
• Якщо є підозра на інвазію, AIS або невідповідність результатів, маршрутизувати до досвідченого кольпоскопіста/онкогінеколога.

6. Після лікування не втратити пацієнтку з follow-up

• Після лікування CIN2/3 контроль має бути HPV-орієнтованим: практично перший контроль часто планують приблизно через 6 місяців, далі - за ризиком і локальним протоколом.
• Негативні краї не скасовують подальше спостереження; позитивні краї або персистенція HPV підвищують ризик рецидиву і потребують уважнішого маршруту.
• Пояснити, що вакцинація проти HPV може знижувати ризик майбутніх інфекцій, але не лікує поточний HPV, CIN або вже виконане лікування.
• Після лікування високого ступеня ризик залишається підвищеним роками, тому пацієнтка має мати письмовий план контролю, а не разову фразу “все добре”.

1. Запідозрити СПКЯ за клінічним патерном, а не лише за УЗД

• Запитати про тривалість і регулярність циклу, аменорею/олігоменорею, аномальні кровотечі, репродуктивні плани, зміни ваги, акне, гірсутизм, випадіння волосся за жіночим типом.
• Оцінити ознаки гіперандрогенії: клінічно значущий гірсутизм, персистуюче акне, андрогенну алопецію; за потреби підтвердити біохімічно якісним визначенням тестостерону/вільного андрогенного індексу.
• Не трактувати “полікістозні яєчники” на УЗД як самостійний діагноз без клінічного контексту, особливо у підлітків і молодих пацієнток невдовзі після менархе.
• Одразу уточнити головний запит: контроль циклу, шкіра/волосся, вага і метаболічний ризик, безпліддя, планування вагітності або довгострокова профілактика.

2. Поставити діагноз за віком і критеріями

• У дорослих орієнтуватися на оновлену логіку Rotterdam: два з трьох критеріїв після виключення інших причин - гіперандрогенія, овуляторна дисфункція, полікістозна морфологія яєчників на УЗД або підвищений AMH.
• Якщо у дорослої пацієнтки є нерегулярний цикл і клінічна/біохімічна гіперандрогенія, УЗД або AMH часто вже не потрібні для підтвердження діагнозу.
• У підлітків потрібні одночасно овуляторна дисфункція і гіперандрогенія; УЗД і AMH не використовувати як діагностичні критерії через низьку специфічність у цьому віці.
• Якщо критерії ще не зібрані, але є симптоми, не залишати пацієнтку без допомоги: лікувати акне/гірсутизм або порушення циклу і планувати повторну оцінку.

3. Виключити стани, які маскуються під СПКЯ

• При аменореї або вираженій нерегулярності циклу виключити вагітність, гіперпролактинемію, тиреоїдну патологію, функціональну гіпоталамічну аменорею і передчасну недостатність яєчників.
• При гіперандрогенії оцінити тяжкість і темп появи симптомів: швидке наростання, вірилізація, дуже високі андрогени або клінічна невідповідність - привід шукати пухлинну, наднирникову або іншу ендокринну причину.
• Розглянути 17-OH-прогестерон для виключення некласичної вродженої гіперплазії наднирників за клінічним контекстом; DHEAS - коли є підозра на наднирниковий внесок.
• Не використовувати рутинне визначення інсуліну як основу діагностики або моніторингу: інсулінорезистентність важлива патофізіологічно, але доступні аналізи мають обмежену клінічну користь у рутинній практиці.

4. Оцінити метаболічний, ендометріальний і психологічний ризик

• Зафіксувати ІМТ, окружність талії за потреби, артеріальний тиск, сімейний анамнез ЦД2/серцево-судинних подій, ліки, куріння, сон, харчову поведінку і рівень фізичної активності.
• Перевірити глікемічний ризик: HbA1c/глюкоза або OGTT за доступністю і контекстом; перед вагітністю або лікуванням безпліддя OGTT має особливу цінність.
• Оцінити ліпідний профіль і фактори серцево-судинного ризику; не обмежувати консультацію косметичними проявами, якщо є ожиріння, предіабет, ЦД2, АГ або сімейний ризик.
• Питати про симптоми обструктивного апное сну, тривогу, депресивні симптоми, розлади харчової поведінки і якість життя; при позитивному скринінгу маршрутизувати до відповідного спеціаліста.
• Пам'ятати про ризик гіперплазії ендометрія при тривалій аменореї, ожирінні, ЦД2 або персистуючо потовщеному ендометрії; профілактика - регуляція циклу і прогестогенний захист за клінікою.

5. Вибрати лікування без репродуктивного запиту

• Не обіцяти швидкого ефекту при гірсутизмі: цикл росту волосся повільний, контроль зазвичай оцінюють через 6 місяців.
• При протипоказаннях до естрогенів розглядати прогестинові варіанти захисту ендометрія і негормональні/дерматологічні підходи до акне та гірсутизму.
• Інозитол можна обговорювати як опцію за вподобаннями пацієнтки, але пояснювати обмеженість клінічних переваг і різну якість добавок.

6. Якщо є репродуктивний запит - не лікувати СПКЯ ізольовано від пари

• Перед індукцією овуляції оцінити пару: тривалість безпліддя, вік, овуляторний статус, сперміограму, матковий і трубний фактор за показаннями, супутній ендометріоз або інші причини.
• При ановуляторному безплідді, пов'язаному зі СПКЯ, і без інших значущих факторів летрозол є переважною першою лінією індукції овуляції.
• Друга лінія залежить від контексту: кломіфен, метформін у вибраних сценаріях, гонадотропіни з уважним моніторингом або лапароскопічна ovarian drilling у ретельно відібраних пацієнток.
• ДРТ/IVF розглядати при додаткових факторах безпліддя, невдачі індукції овуляції або коли час критичний; при СПКЯ заздалегідь думати про профілактику OHSS.

7. Коли прискорити маршрутизацію або залучити команду

• На виході з прийому пацієнтка має отримати письмовий план: що підтверджує діагноз, що виключаємо, які ризики перевіряємо, яка мета лікування і коли оцінюємо ефект.
• У довгостроковому супроводі періодично переглядати запит: контрацепція сьогодні може перейти у планування вагітності завтра, і навпаки.

1. Визначити, коли треба думати про ендометрій

• Будь-яка постменопаузальна кровотеча потребує маршруту виключення раку ендометрія, навіть якщо кровотеча була одноразовою.
• У репродуктивному віці підозра зростає при АМК на тлі ожиріння, хронічної ановуляції, СПКЯ, ЦД2, тривалого впливу естрогенів без прогестинового захисту, тамоксифену або сімейного ризику.
• Окремо уточнити вік, репродуктивні плани, попередні біопсії, результат УЗД, товщину та структуру ендометрія, поліпи, субмукозні вузли, прийом МГТ або антикоагулянтів.
• Не заспокоюватися лише “нормальним” циклом, якщо є міжменструальні, посткоїтальні або персистуючі кровотечі з факторами ризику.

2. Верифікувати діагноз гістологічно

• Трансвагінальне УЗД допомагає оцінити товщину, структуру і фокальну патологію, але діагноз гіперплазії встановлюється гістологічно.
• Офісна біопсія ендометрія підходить як стартова верифікація при дифузній підозрі, але може пропустити фокальний поліп, локальну гіперплазію або рак у порожнині матки.
• Гістероскопія з прицільною біопсією доречна при підозрі на фокальну патологію, неінформативній біопсії, персистуючій кровотечі, невідповідності УЗД і гістології або перед fertility-sparing тактикою.
• Якщо гістологія “неінформативна”, а кровотеча або ризики залишаються, не закривати випадок: потрібна повторна верифікація або гістероскопічна оцінка.

3. Розділити гістологічний результат на три маршрути

• Якщо отримано підозру на рак або рак ендометрія, пацієнтка має перейти в онкогінекологічний маршрут, а не залишатися в алгоритмі “гіперплазії”.
• Якщо морфологічний висновок нечіткий, доцільний перегляд препарату досвідченим патоморфологом, особливо перед органозберігаючою тактикою.

4. Гіперплазія без атипії: перша лінія і контроль

• Якщо пацієнтка відмовляється від гормонального лікування і має низький ризик, спостереження можливе лише з чітким планом повторної біопсії та інформуванням про симптоми повернення.
• Персистенція гіперплазії, прогресія, рецидив після лікування або нездатність забезпечити контроль - привід переглянути тактику і обговорити операцію.

5. EIN / атипова гіперплазія: не пропустити синхронний рак

• Перед консервативним лікуванням EIN/атипії бажано мати якісну гістероскопічну оцінку порожнини матки та виключення карциноми настільки, наскільки це можливо.
• Не використовувати абляцію ендометрія як лікування гіперплазії: вона ускладнює подальший контроль і не дає надійної онкологічної безпеки.

6. Якщо пацієнтка хоче вагітність

• Спершу підтвердити діагноз, виключити рак, оцінити оваріальний резерв, супутні фактори безпліддя, ІМТ, метаболічний стан і готовність до регулярної гістологічної перевірки.
• При регресії на прогестиновій терапії не затягувати репродуктивний маршрут: обговорити природне планування, індукцію овуляції або ДРТ залежно від віку, анамнезу і супутніх факторів.
• При EIN/атипії органозберігаючий підхід має бути тимчасовим. Після реалізації репродуктивного плану зазвичай знову обговорюють definitive surgery.
• Якщо немає регресії, є прогресія або неможливий надійний контроль, репродуктивний запит не повинен переважувати онкологічну безпеку.

7. Контроль: письмовий план, біопсія і межі очікування

• Після старту консервативного лікування потрібна повторна гістологічна оцінка за локальним протоколом; у високоризикових сценаріях контроль має бути частішим і суворішим.
• Критерії успіху: зникнення кровотечі недостатнє саме по собі; потрібне гістологічне підтвердження регресії.
• Критерії перегляду тактики: персистенція, прогресія, рецидив, нова постменопаузальна кровотеча, неінформативні біопсії або неможливість регулярного follow-up.
• Пацієнтка має розуміти, коли звертатися негайно: повернення кровотечі, посилення симптомів, біль, нові системні симптоми або затримка запланованого контролю.

1. Почати з карти симптомів і стадії переходу

• Уточнити вік, дату останньої менструації, регулярність циклу, контрацепцію, вагітність за потреби, попередні операції на матці/яєчниках, онкологічний анамнез і поточні ліки.
• Окремо розпитати про вазомоторні симптоми: припливи, нічну пітливість, порушення сну, втому, вплив на роботу, сексуальне життя і якість життя.
• Активно питати про GSM: сухість, диспареунію, рецидивні урогенітальні симптоми, печіння, біль, сексуальну дисфункцію; пацієнтки часто не називають це самі.
• У пацієнток старше 45 років діагноз перименопаузи/менопаузи зазвичай клінічний. Рутинні ФСГ/естрадіол не потрібні, якщо картина типова і немає спеціального контексту.

2. Спершу відокремити red flags

• Постменопаузальна кровотеча або кровотеча після старту МГТ поза очікуваним адаптаційним періодом потребує окремого алгоритму оцінки ендометрія.
• Нова тазова маса, швидке схуднення, нічний біль, гемосперія/гематурія, кров у калі, виражений біль або системні симптоми - не пояснювати автоматично “менопаузою”.
• Депресія, тривога, когнітивні скарги і безсоння можуть посилюватися в перименопаузі, але при тяжких симптомах потрібен окремий психіатричний або неврологічний маршрут.
• Якщо симптоми почалися рано, до 40 років, думати про передчасну недостатність яєчників і не вести таку пацієнтку як звичайну вікову менопаузу.

3. Оцінити індивідуальний ризик перед МГТ

• Визначити, чи є матка: при інтактній матці системний естроген потребує адекватного захисту ендометрія прогестагеном або LNG-IUS за відповідним режимом.
• Оцінити вік і час від менопаузи: найсприятливіший профіль користі/ризику зазвичай у симптомних пацієнток молодше 60 років або в межах 10 років від менопаузи.
• Зібрати фактори ризику VTE, інсульту, ССЗ, мігрені з аурою, захворювань печінки, раку молочної залози, ендометрію, яєчників, ожиріння, куріння, АГ, ЦД2 і сімейного анамнезу.
• Перед стартом не потрібна “панель гормонів для всіх”, але потрібні актуальні скринінги за віком: АТ, вага/ІМТ, мамографія за програмою, цервікальний скринінг, оцінка кісткового ризику за показаннями.

4. Якщо показана системна МГТ - обрати режим, шлях і захист ендометрія

• Після гістеректомії зазвичай не потрібен прогестаген, якщо немає спеціального показання, наприклад залишкового ендометріозу за клінічним контекстом.
• У перименопаузі не забути про контрацепцію: МГТ не є контрацептивом. Метод підбирати окремо з урахуванням віку, ризиків і кровотеч.
• Не використовувати compounded bioidentical гормони як “безпечнішу” альтернативу: дозування, чистота і моніторинг часто непередбачувані.

5. GSM і кісткове здоров’я не губити за припливами

• При ізольованих урогенітальних симптомах часто достатньо локальної вагінальної терапії: зволожувачі/лубриканти, вагінальний естроген або інші локальні опції за доступністю та протипоказаннями.
• Локальна вагінальна естрогенна терапія зазвичай має низьку системну експозицію, але при анамнезі гормонозалежного раку рішення бажано узгоджувати з онкологом.
• Оцінити ризик остеопорозу: низькотравматичні переломи, рання менопауза, глюкокортикоїди, низький ІМТ, сімейний анамнез, куріння, алкоголь, FRAX/DXA за показаннями.
• МГТ може мати позитивний вплив на кісткову масу у відповідних пацієнток, але при високому ризику переломів потрібна окрема стратегія профілактики і лікування остеопорозу.

6. Якщо МГТ не підходить або пацієнтка не хоче гормони

• Якщо симптоми тяжкі, а МГТ протипоказана, краще дати структурований план негормональної терапії і контроль ефекту, ніж залишати пацієнтку з фразою “терпіти”.
• Добавки і “натуральні” препарати не повинні заміняти оцінку red flags, онкологічного ризику, кровотеч і кісткового здоров’я.

7. Контроль: ефект, безпека, кровотечі

• Перший контроль після старту або зміни МГТ зазвичай планувати приблизно через 3 місяці: симптоми, побічні ефекти, кровотечі, АТ, прихильність і корекція дози.
• Далі потрібен щорічний перегляд: чи все ще є показання, чи змінився ризик, чи актуальні скринінги, чи немає нових протипоказань.
• Будь-яка постменопаузальна кровотеча, кровотеча після тривалого стабільного режиму або персистуюча/тяжка кровотеча на фоні МГТ потребує оцінки ендометрія.
• Пацієнтка має мати письмовий план: очікуваний термін ефекту, що робити при кровотечі, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, новому діагнозі раку або операції.

1. Почати не з препарату, а з запиту і виключення вагітності

• Уточнити репродуктивний план: потрібна тимчасова, довготривала, післяпологова, emergency або перименопаузальна контрацепція; чи важлива контрольованість циклу, аменорея або швидке відновлення фертильності.
• Перед стартом методу переконатися, що пацієнтка не вагітна за анамнезом, датою останньої менструації, статевими контактами, попередньою контрацепцією і тестом за потреби.
• З’ясувати прийнятність методу: щоденний прийом, ін’єкції, імплант, ВМК, очікувані кровотечі, конфіденційність, сексуальна поведінка, ризик STI і можливість повернутися на контроль.
• Якщо був незахищений контакт або помилка методу, спочатку вирішити питання екстреної контрацепції, а потім обрати старт постійного методу.

2. Оцінити MEC-категорію, а не “можна/не можна” інтуїтивно

• Для кожного методу думати окремо: комбінована гормональна контрацепція, прогестин-тільки таблетки, імплант, DMPA, мідна ВМК, LNG-IUS і бар’єрні методи мають різні профілі ризику.
• MEC 1-2 зазвичай означає допустимість методу, MEC 3 - ризики часто переважають користь і потрібна сильна причина, MEC 4 - метод не застосовувати.
• Обов’язково перевірити: тромбоз/VTE або тромбофілія, мігрень з аурою, артеріальна гіпертензія, куріння у віці 35+, діабет із судинними ускладненнями, рак молочної залози, активна хвороба печінки, післяпологовий термін і лактація.
• Окремо запитати про ліки з взаємодіями: протиепілептичні індуктори ферментів, рифампіцин/рифабутин, антиретровірусні схеми, препарати з тератогенним потенціалом або імуносупресія.

3. Вирішити, чи можна комбіновану гормональну контрацепцію

• Мігрень з аурою є ключовим червоним прапорцем для естрогенвмісної контрацепції, навіть якщо пацієнтка молода і “здорово виглядає”.
• При ожирінні оцінити сумарний ризик: сам ІМТ не завжди забороняє метод, але у комбінації з віком, курінням, АГ або VTE-історією тактика змінюється.
• Для пацієнток з контрольованим акне або СПКЯ CHC може мати додаткову користь, але тільки після перевірки протипоказань.

4. LARC часто найкращий старт при коморбідності

• ВМК і імплант мають високу ефективність і не залежать від щоденної прихильності, тому часто є сильним вибором при складних хронічних станах або тератогенних ліках.
• LNG-IUS може бути особливо корисною при рясних кровотечах, анемії, аденоміозі, гіперплазії без атипії у відповідному маршруті або потребі в ендометріальному захисті.
• Мідна ВМК підходить як високоефективна негормональна контрацепція та як екстрена контрацепція, але може посилити менструальні кровотечі й дисменорею.
• Імплант і POP часто корисні, коли естроген небажаний, але потрібно заздалегідь пояснити непередбачувані кровотечі і план дій, якщо вони стануть неприйнятними.
• DMPA розглядати індивідуально: зручно і ефективно, але важливо обговорити вагу, кістковий ризик, затримку відновлення фертильності та судинно-метаболічний контекст.

5. Особливі сценарії: післяпологово, лактація, ліки, онкоанамнез

• Після пологів вибір залежить від часу після пологів, лактації, VTE-ризику і бажання довготривалого методу; естрогенвмісні методи у ранньому післяпологовому періоді часто небажані.
• При грудному вигодовуванні прогестин-тільки та LARC зазвичай практичніші, але час старту і тип методу узгоджувати з локальним протоколом і MEC.
• При поточному або недавньому раку молочної залози гормональні методи часто протипоказані; пріоритет - негормональні варіанти і узгодження з онкологом.
• При тератогенних препаратах або тяжких хронічних станах бажано пропонувати дуже ефективний метод, часто LARC, і не покладатися лише на бар’єрний метод без обговорення реального ризику вагітності.
• При індукторах ферментів обирати методи, ефективність яких не знижується значущо, або давати чіткий план додаткового захисту.

6. Не забути про екстрену контрацепцію і STI-захист

• Після екстреної контрацепції дати чіткий план: коли почати постійний метод, скільки днів потрібен додатковий захист і коли зробити тест на вагітність.
• Якщо пацієнтка звернулася після сексуального насильства, потрібен окремий маршрут медичної, психологічної, правової допомоги, STI-профілактики і документування.

7. Контроль: безпека, побічні ефекти і план зміни методу

• Для CHC контролювати АТ, нові симптоми VTE/інсульту, мігрень з аурою, куріння, зміну віку/ризику і прийом нових ліків.
• Для LARC пояснити очікувані кровотечі, коли звертатися при болю, лихоманці, підозрі на експульсію, вагітності або неможливості знайти нитки ВМК.
• Для прогестин-тільки методів заздалегідь проговорити нерегулярні кровотечі, аменорею, затримку фертильності після DMPA і ситуації, де потрібна оцінка ендометрія.
• На виході з прийому пацієнтка має мати письмовий план: обраний метод, коли він починає діяти, що робити при пропуску, які симптоми небезпечні, коли контроль і як змінити метод.

1. Почати зі скарг і контексту, а не з “молочниці”

• Описати домінуючу скаргу: запах, свербіж, печіння, біль, диспареунія, дизурія, контактна кровоточивість, зміна кольору або кількості виділень, циклічність симптомів і зв’язок із менструацією.
• Зібрати фактори, які змінюють маршрут: вагітність, лактація, постменопауза, недавні антибіотики, діабет, імуносупресія, ВІЛ-ризик, новий партнер, кілька партнерів, попередні STI, внутрішньовагінальні засоби, спринцювання, самолікування азолами або антибіотиками.
• Уточнити, що саме турбує пацієнтку найбільше: виділення з піхви чи шкіра вульви. При домінуванні свербежу, тріщин, лущення, білих ділянок, болю від води або засобів догляду потрібно паралельно думати про дерматози вульви, GSM, контактний дерматит або нейропатичний біль.
• Не ставити діагноз лише за виглядом виділень. Клінічна картина BV, VVC, трихомоніазу, цервіциту, аеробного вагініту, cytolytic vaginosis і подразнення може перетинатися.

2. Red flags: коли це вже не “простий вагініт”

• Негайно розширити маршрут, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, лихоманка, нудота/блювання, біль при рухах шийки, болючість матки або придатків, вагітність, післяпологовий/післяабортний період, кровотеча, сильний однобічний біль або підозра на позаматкову вагітність.
• Контактна кровоточивість шийки, слизово-гнійний ендоцервікальний ексудат, високий ризик STI або позитивний партнерський анамнез переводять пацієнтку в маршрут цервіциту: NAAT на Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, HIV/сифіліс за показаннями.
• Виразки, везикули, сильний біль вульви, підозра на HSV, стороннє тіло, травма або сексуальне насильство потребують окремого делікатного маршруту, документування і, за потреби, мультидисциплінарної допомоги.
• Якщо симптоми стійкі, а лабораторні тести не підтверджують BV/VVC/TV, не повторювати емпіричні курси без перегляду діагнозу.

3. Мінімальний діагностичний набір

• На прийомі: огляд вульви і шийки, pH вагінальних виділень, KOH/whiff-тест там, де він використовується, мікроскопія нативного препарату і KOH-препарату за доступності.
• pH вище 4,5 підтримує BV або трихомоніаз, але не є самодостатнім діагнозом. Нормальний або кислий pH не виключає всі причини симптомів, особливо кандидоз, дерматози або цитолітичний вагіноз.
• Мікроскопія може показати clue cells, трихомонади, лейкоцитарну реакцію, дріжджові елементи або їх відсутність. Негативна мікроскопія не виключає трихомоніаз і кандидоз, якщо клінічний ризик високий.
• NAAT доцільний для трихомоніазу, Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorrhoeae за показаннями. При рецидивному або ускладненому кандидозі потрібна культура/PCR з ідентифікацією виду Candida і, за можливості, чутливістю.
• При вагітності, затримці менструації, болю або невизначеному ризику додати тест на вагітність. При STI-ризику подумати про HIV, сифіліс, гепатити і партнерський маршрут.

4. Лікування: BV, VVC, трихомоніаз і змішані стани

• Якщо є ознаки кількох станів, лікувати підтверджені причини послідовно або одночасно за клінічною логікою, але не маскувати цервіцит/PID під “змішаний вагініт”.
• Рутинне лікування чоловічого партнера при BV і VVC зазвичай не вирішує проблему рецидивів; при трихомоніазі, хламідії, гонореї і PID партнерський маршрут є обов’язковим.
• Оперативне лікування не є частиною типового вульвовагініту. Хірургічна або ургентна ескалація потрібна при підозрі на абсцес, стороннє тіло, травму, ускладнений PID/тубооваріальний абсцес або альтернативну гостру хірургічну патологію.

5. Цервіцит і PID: не пропустити верхній маршрут

• Цервіцит підозрювати при слизово-гнійному ендоцервікальному ексудаті, контактній кровоточивості шийки, STI-ризику, тазовому болю або лейкоцитарній реакції без пояснення BV/VVC/TV. Базово потрібні NAAT на C. trachomatis і N. gonorrhoeae, оцінка трихомоніазу, а при рецидивах або персистенції - думати про M. genitalium за доступністю тестів.
• PID лікувати з низьким порогом, якщо є тазовий або нижньоабдомінальний біль, STI-ризик і хоча б один із мінімальних критеріїв: болючість шийки при рухах, матки або придатків, коли інша причина не очевидна.
• Амбулаторна перша лінія PID у CDC: цефтріаксон IM одноразово плюс доксициклін 100 мг 2 рази на добу 14 днів плюс метронідазол 500 мг 2 рази на добу 14 днів. Госпіталізація потрібна при вагітності, тяжкому стані, неможливості виключити хірургічну патологію, тубооваріальному абсцесі, блюванні/неможливості пероральної терапії або відсутності відповіді.
• При PID або підтверджених STI потрібні партнерське інформування/лікування, утримання від сексу до завершення терапії, тестування на HIV/сифіліс і повторне тестування на хламідію/гонорею через 3 місяці.

6. Рецидиви: повернутися до діагнозу

• Рецидивний свербіж після кількох азолів - це сигнал підтвердити Candida, вид і чутливість, а також перевірити діабет, імуносупресію, антибіотики, подразники, дерматози вульви, lichen simplex, lichen sclerosus, GSM і контактний дерматит.
• Рецидивний “BV” потребує підтвердження BV, оцінки pH/мікроскопії або NAAT, виключення трихомоніазу, цервіциту, стороннього тіла, аеробного вагініту, DIV і подразнення. Пробіотики або “відновлення флори” не мають замінювати доказове лікування і верифікацію діагнозу.
• Кислий pH, багато лактобацил, цитоліз і негативні тести на Candida/BV/TV змушують думати про цитолітичний вагіноз або лактобацильоз; підвищений pH, запалення, parabasal cells і відсутність типових патогенів - про DIV або атрофічний/GSM-компонент.
• При атипових, ерозивних, пігментованих, білих, архітектурних або стійких змінах вульви не відкладати біопсію або скерування до спеціаліста з патології вульви.

7. Контроль і письмовий план

• Якщо симптоми не зменшуються після правильно обраної терапії, не додавати “ще один препарат” автоматично: переглянути діагноз, якість забору матеріалу, партнерський фактор, вагітність, локальні резистентні патерни, дерматози і неінфекційні причини.
• При PID очікувати клінічне покращення протягом 72 годин; якщо його немає - госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація або інший маршрут.
• Пацієнтка має вийти з прийому з коротким планом: імовірний або підтверджений діагноз, які тести взято, чим лікуємо, що робити партнеру, коли утриматися від сексу, коли очікувати покращення, які симптоми небезпечні і коли повернутися.
• Для лікаря корисно фіксувати, що саме було підтверджено: pH, мікроскопія/NAAT/культура, огляд шийки, стан шкіри вульви, STI-ризик і логіка вибору терапії. Це зменшує хаос при рецидивах.

1. Перша хвилина: чи пацієнтка стабільна?

• Одразу оцінити АТ, пульс, сатурацію, температуру, рівень болю, синкопе/передсинкопе, блідість, перитонеальні симптоми, біль у плечі, блювання, ознаки сепсису або шоку.
• Якщо є нестабільність, перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу, сепсис або перекрут з дуже переконливою клінікою, не чекати “ідеального” обстеження: IV-доступ, знеболення, кров/група/резус і старша гінекологічна/хірургічна команда паралельно з мінімально потрібною діагностикою.
• Уточнити час початку болю, раптовість, однобічність, хвилеподібність, зв’язок із циклом/овуляцією/статевим контактом, кровотечу, виділення, дизурію, кишкові симптоми, останню менструацію, контрацепцію, ДРТ/ЕКЗ, попередню позаматкову або операції.
• Не звужуватися до “гінекологічного” діагнозу надто рано. Апендицит, ниркова коліка, дивертикуліт, кишкова непрохідність, травма, судинна патологія та ускладнення вагітності можуть виглядати як тазовий біль.

2. β-ХГЛ: тест, який змінює все

• У кожної пацієнтки репродуктивного віку з гострим тазовим болем потрібен тест на вагітність, навіть якщо анамнез здається “надійно негативним”. При затримці, кровотечі, ДРТ, ВМК або невизначеному циклі краще мати кількісний β-ХГЛ.
• Позитивний β-ХГЛ + біль або кровотеча = думати про позаматкову вагітність, доки не доведено безпечну локалізацію. Відсутність внутрішньоматкової вагітності на УЗД при позитивному β-ХГЛ не є “нормою”, а запускає маршрут PUL/ectopic з повторною оцінкою.
• ВМК не виключає вагітність; якщо вагітність настала на фоні ВМК, відносна ймовірність позаматкової зростає. Після ДРТ пам’ятати про гетеротопічну вагітність: наявність внутрішньоматкової вагітності не завжди закриває питання болю.
• Якщо β-ХГЛ негативний, позаматкова вагітність стає малоймовірною, але не зникають перекрут, розрив кісти, PID/TOA, апендицит, урологічна та кишкова патологія.

3. Мінімальна діагностика: УЗД, лабораторія, STI і сеча

• При підозрі на гінекологічну причину стартова візуалізація зазвичай TVUS/TAUS із оцінкою матки, ендометрія, придатків, вільної рідини, болючості при тиску датчиком і, за потреби, Doppler.
• Doppler допомагає, але не має “права вето” при підозрі на перекрут. Нормальний кровотік не виключає torsion, особливо при типовому однобічному болю, нудоті/блюванні й збільшеному яєчнику.
• Базові тести за клінікою: CBC/Hb у динаміці, CRP, аналіз сечі, тест на вагітність/β-ХГЛ, група крові й резус при кровотечі або вагітності, NAAT на C. trachomatis / N. gonorrhoeae / T. vaginalis при STI-ризику, мазок/мікроскопія при виділеннях.
• Якщо гінекологічна причина не підтверджується або домінує кишкова/урологічна картина, не застрягати в повторних УЗД: КТ з контрастом або МРТ за показаннями, з урахуванням вагітності, стабільності та доступності.

4. Позаматкова вагітність і PUL: коли спостерігати, а коли діяти

• Інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, вагітність у рудиментарному розі або гетеротопічна вагітність потребують експертного УЗД і ранньої команди; ці сценарії часто небезпечніші, ніж “типова трубна” позаматкова.
• У висновку УЗД важливо описувати анатомію: де порожнина матки, де мішок, чи є зв’язок із порожниною, товщина міометрію, вільна рідина, стан придатків. Одне слово “кутова” або “корнуальна” може бути небезпечним.
• Після консервативного або медикаментозного маршруту пацієнтка має мати письмовий план контролю β-ХГЛ до безпечного завершення й інструкції, коли звертатися невідкладно.

5. PID / TOA: лікувати рано, але не пропустити хірургію

• Усім із PID потрібне тестування на гонорею, хламідію, HIV і сифіліс за рекомендаціями, а також партнерський маршрут. Секс-партнери за останні 60 днів мають бути оцінені й проліковані щодо хламідії/гонореї.
• Очікуване покращення - протягом 72 годин. Якщо його немає, потрібні госпіталізація, перегляд діагнозу, додаткова візуалізація, оцінка TOA або діагностична лапароскопія для альтернативного діагнозу.
• ВМК зазвичай не треба видаляти автоматично на старті PID, але потрібен близький контроль; якщо за 48-72 години немає покращення, питання видалення переглядають.

6. Перекрут і розрив кісти: observation не для всіх

• При функціональній або геморагічній кісті важливо не назвати “кістою” усе підряд: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, персистенція, швидкий ріст або системні симптоми вимагають іншої онкогінекологічної логіки.
• У вагітності перекрут і розрив кісти жовтого тіла можуть виглядати як акушерська проблема. Якщо біль однобічний, із нудотою/блюванням або вільною рідиною, хірургічна консультація не має чекати “після повторного УЗД завтра”.
• Знеболення не повинно затримувати діагностику. Адекватна аналгезія допомагає огляду і не “стирає” небезпечний діагноз, якщо команда мислить структуровано.

7. Контроль, повторна оцінка і документування

• Якщо діагноз не підтверджено, але пацієнтка стабільна, потрібен конкретний план: хто переглядає, коли повторити УЗД/β-ХГЛ/Hb, які симптоми означають негайне повернення, і як пацієнтка контактує з командою.
• При PUL або ectopic після нехірургічного маршруту контролювати β-ХГЛ до безпечного завершення. При розриві кісти - контроль болю, Hb, вільної рідини і повторне УЗД за клінікою. При PID - повторна оцінка до 72 годин.
• Документуйте не лише діагноз, а й виключені небезпеки: стабільність, β-ХГЛ, локалізацію вагітності або PUL, обсяг вільної рідини, стан придатків, шийку/виділення/STI-ризик, Hb у динаміці, причину observation або операції.
• Якщо лікар “не може заспокоїтися” попри нормальний перший тест, це часто правильний сигнал: повторити огляд, залучити старшого колегу, розширити диференціал або змінити метод візуалізації.

1. Спочатку тріаж: це випадкова знахідка чи ургентний стан?

• Оцінити гемодинаміку, інтенсивність і раптовість болю, нудоту/блювання, перитонеальні симптоми, температуру, синкопе, ознаки внутрішньочеревної кровотечі або сепсису.
• У пацієнтки репродуктивного віку завжди виключити вагітність: тест або кількісний β-ХГЛ. Позитивний β-ХГЛ переводить маршрут у PUL/ectopic, навіть якщо на УЗД є кіста.
• Раптовий однобічний біль, нудота/блювання і збільшений яєчник - підозра на перекрут; нормальний Doppler не виключає діагноз. Не затримувати хірургічну консультацію через очікування ідеальної візуалізації.
• Стабільна пацієнтка без гострого болю, перитоніту і вагітності може йти плановим маршрутом стратифікації ризику.

2. Якісне TVUS: опис важливіший за слово "кіста"

• УЗД має описати локалізацію, однобічність/двобічність, максимальний розмір, просту чи складну будову, перегородки, солідні компоненти, папілярні вирости, акустичні тіні, кровотік, асцит і стан контралатерального яєчника.
• Краще використовувати стандартизовану мову O-RADS або IOTA: це зменшує неоднозначність і допомагає вирішити, кому достатньо контролю, а кому потрібне експертне УЗД, МРТ або онкогінекологія.
• Не всі "складні" кісти є раком: ендометріома, дермоїдна кіста, геморагічна кіста і гідросальпінкс мають типові ознаки. Але солідні ділянки, папілярні проєкції, асцит, швидкий ріст або виражена васкуляризація потребують обережності.
• Якщо перше УЗД нечітке, а рішення впливає на операцію або онкореферал, краще повторити його в експертного фахівця або використати МРТ, ніж планувати "просту кістектомію" без зрозумілої стратифікації.

3. Стратифікація ризику: вік, менопауза, маркери і морфологія

• У пременопаузі більшість простих кіст доброякісні або функціональні, але ризик змінюють персистенція, розмір, симптоми, складна морфологія, сімейний анамнез раку яєчника/молочної залози і підозра на спадковий синдром.
• У постменопаузі базовий маршрут має включати TVUS і CA-125; RMI або інша локальна модель ризику допомагає визначити, чи це загальна гінекологія, чи онкогінекологічне направлення.
• CA-125 не є діагнозом. Він може бути підвищений при ендометріозі, міомі, PID, вагітності та інших станах; нормальний CA-125 не виключає ранній рак, якщо морфологія підозріла.
• Червоні прапорці: солідні компоненти, папілярні вирости, асцит, метастатичні ознаки, двобічні складні утворення, швидке збільшення, постменопауза з комплексною кістою, високий CA-125/RMI або системні симптоми.

4. Коли можна спостерігати

• У пременопаузі проста однокамерна кіста малого розміру без симптомів часто може спостерігатися або не потребувати активного контролю; більші прості кісти потребують повторного УЗД, а дуже великі або погано візуалізовані - МРТ чи хірургічної оцінки.
• У постменопаузі проста однобічна однокамерна кіста до 5 см з нормальним CA-125 може розглядатися для консервативного спостереження з повторним TVUS/CA-125, якщо пацієнтка без симптомів і ризик низький.
• Геморагічна кіста зазвичай має мати чіткий план повторного УЗД для підтвердження регресу. Якщо вона персистує, росте або має нетипові ознаки, діагноз треба переглянути.
• Спостереження - це не "нічого не робити": потрібні терміни контролю, симптоми негайного повернення і відповідальний лікар, який перевірить, що утворення справді зменшилось або стабільне.

5. Лікування: 1, 2, 3 лінія рішень

• При доброякісній лапароскопії планувати органозбереження, якщо це важливо для фертильності; використовувати retrieval bag і уникати розриву капсули, особливо якщо діагноз не абсолютно очевидний.
• Пункція або біопсія підозрілого оваріального утворення до операції зазвичай не є доброю ідеєю через ризик дисемінації та втрату правильної стадійності. Якщо є онкоризик, краще направити до онкогінеколога.
• При ендометріомі рішення про операцію має враховувати біль, розмір, підозрілі ознаки, оваріальний резерв, плани ДРТ і ризик зниження AMH після повторних втручань.

6. Контроль і комунікація

• У висновку або плані має бути не лише "кіста", а категорія ризику, що саме треба повторити, коли, і за яких симптомів пацієнтка має звернутися негайно.
• Пояснити пацієнтці, що більшість простих кіст не є раком, але деякі ознаки змінюють маршрут. Це зменшує тривогу і підвищує прихильність до контрольного УЗД.
• Після операції документувати гістологію, обсяг втручання, стан другого яєчника, рекомендації щодо фертильності, рецидиву, контрацепції або потреби в онкогінекологічному дообстеженні.
• Якщо утворення не зникло у запланований термін або опис змінився, не продовжувати нескінченний контроль без перегляду діагнозу: потрібне експертне УЗД, МРТ або хірургічна/онкогінекологічна думка.

1. Спочатку небезпека: не всі PUL можуть чекати 48 годин

• Оцінити АТ, пульс, сатурацію, біль, синкопе, перитоніт, біль у плечі, блідість, блювання, обсяг кровотечі, гемоглобін і наявність вільної рідини. Нестабільність або підозра на розрив - це операційний/реанімаційний маршрут, а не “серійний ХГЛ”.
• Якщо β-ХГЛ позитивний і є біль або кровотеча, позаматкова вагітність лишається в диференціалі, доки не підтверджено безпечну локалізацію. Наявність ВМК, ДРТ, попередньої ectopic, операцій на трубах або PID підвищує настороженість.
• Після ДРТ або індукції овуляції пам'ятати про гетеротопічну вагітність: візуалізація внутрішньоматкової вагітності не завжди повністю пояснює тазовий біль і вільну рідину.
• Якщо пацієнтка стабільна, знеболення і чіткий план обстеження мають іти паралельно. Біль не треба “терпіти”, щоб не зіпсувати діагностику.

2. TVUS: описати, що саме побачили, а не тільки “плодовий мішок не візуалізується”

• При позитивному β-ХГЛ TVUS має відповісти на три питання: чи є внутрішньоматкова вагітність, чи є ознаки позаматкової, чи це вагітність невідомої локалізації. Одне число β-ХГЛ не визначає локалізацію вагітності.
• Описати матку, ендометрій, шийку, рубець після кесаревого, кут/інтерстиційний відділ, придатки, “tubal ring” або окрему аднексальну масу, вільну рідину та болючість при тиску датчиком.
• Нетипові локалізації - інтерстиціальна, шийкова, рубцева після кесаревого, абдомінальна, у рудиментарному розі - не варто називати просто “трубною”. Вони потребують експертного УЗД і раннього плану команди.
• Якщо УЗД неякісне або клініка не відповідає висновку, краще повторити експертну візуалізацію, ніж будувати тактику на невпевненому формулюванні.

3. PUL: серійний β-ХГЛ, але з чіткою точкою повернення

• Пацієнтка з PUL має отримати конкретну дату/час повторного β-ХГЛ, канал зв'язку й інструкцію, що звертатися треба негайно при посиленні болю, запамороченні, синкопе, болю в плечі або значній кровотечі.
• Не призначати метотрексат лише через “невідповідний ХГЛ”, якщо не виключено життєздатну внутрішньоматкову вагітність або немає достатньої впевненості в ectopic/PUL високого ризику.
• Якщо follow-up ненадійний, пацієнтка живе далеко, є мовні/соціальні бар'єри або симптоми наростають, поріг госпіталізації чи активнішого маршруту має бути нижчим.

4. Підтверджена трубна позаматкова: expectant, MTX чи операція

• NICE-орієнтована логіка: при hCG до 1000 МО/л і дуже сприятливому сценарії expectant може бути першим вибором; у зоні 1000-1500 - розгляд індивідуально; при 1500-5000 стабільна пацієнтка часто обирає між MTX та операцією; при 5000 і вище або серцебитті ембріона перевага за операцією. Локальний протокол може уточнювати пороги.
• Перед MTX перевірити: відсутність життєздатної внутрішньоматкової вагітності, стабільність, базові аналізи за протоколом, відсутність грудного вигодовування, імунодефіциту, значної печінкової/ниркової/гематологічної патології та можливість уникати вагітності після лікування за локальними правилами.
• Хірургічний вибір між сальпінгектомією і сальпінготомією залежить від стану труби, контралатеральної труби, репродуктивних планів, кровотечі, досвіду команди та готовності до післяопераційного контролю β-ХГЛ після органозберігальної тактики.

5. Метотрексат і операція: що обов'язково проговорити

• Після MTX біль може тимчасово посилюватися, але сильний або наростаючий біль, синкопе, плече, слабкість або кровотеча - це не “нормальна реакція”, а привід для невідкладного перегляду.
• Контроль β-ХГЛ після MTX має бути прописаний датами. Якщо падіння недостатнє або симптоми наростають, потрібна повторна доза/інша тактика або операція за локальним протоколом.
• Після лапароскопії теж потрібен план: гістологія, резус/Anti-D, контроль β-ХГЛ за типом операції, ознаки інфекції/кровотечі, відновлення, контрацепція і коли планувати наступну вагітність.
• Після будь-якої ectopic варто обговорити ранній контакт у наступній вагітності: β-ХГЛ у динаміці та раннє TVUS, коли це стає інформативним.

6. Rh-статус, Anti-D і лабораторні дрібниці, які легко забути

• Rh-статус треба знати при кровотечі, хірургічному втручанні або завершенні вагітності. Anti-D призначати за локальним протоколом; у NICE акцент - на Rh-негативних пацієнтках після хірургічного втручання, а не рутинно при PUL чи виключно медикаментозному маршруті.
• До MTX перевірити базові лабораторні показники за протоколом, включно з функцією печінки/нирок і загальним аналізом крові, бо препарат має системні протипоказання.
• Документувати стартовий β-ХГЛ, дату/час повтору, УЗД-ознаки, локалізацію, обсяг вільної рідини, симптоми, обрану тактику, згоду, інструкції та спосіб зв'язку.

7. Safety-net: головна частина алгоритму, якщо пацієнтка йде додому

• Пацієнтка має почути й отримати письмово: негайно звертатися при посиленні болю, болю в плечі, непритомності/запамороченні, слабкості, значній кровотечі, блюванні, температурі або відчутті “мені різко гірше”.
• План має містити не “контроль за потреби”, а конкретику: дата β-ХГЛ, дата/умова повторного TVUS, хто дивиться результат, коли телефонувати, куди їхати вночі й що робити, якщо симптоми змінилися.
• Після розв'язання ситуації варто закрити контур: пояснити, що сталося, який ризик повторної ectopic, коли потрібен ранній контакт у наступній вагітності, чи потрібне репродуктивне консультування, контрацепція або психологічна підтримка.

1. Перший крок - не діагноз, а правильне вимірювання і повтор

• АТ вимірювати правильно: відповідна манжета, сидячи або в стандартному положенні, рука на рівні серця, кілька хвилин спокою, повторне вимірювання при підвищенні. Одне випадкове число не замінює клінічної оцінки.
• Поріг для настороженості - АТ 140/90 мм рт. ст. або вище. Систолічний 160 і/або діастолічний 110 мм рт. ст. - тяжкий діапазон, який потребує швидкого підтвердження, старшої команди і лікування, а не “контролю через тиждень”.
• Одразу запитати про головний біль, зорові симптоми, біль в епігастрії/правому підребер'ї, задишку, набряк легень, нудоту/блювання, зменшення рухів плода, кровотечу, біль, судоми, неврологічні симптоми.
• Якщо це перший візит або високий ризик, думати про профілактику: aspirin у групах ризику після індивідуальної оцінки та calcium у популяціях/пацієнток із низьким харчовим споживанням кальцію згідно з локальним протоколом.

2. Класифікувати: хронічна гіпертензія, гестаційна гіпертензія чи прееклампсія

• До 20 тижнів або до вагітності - думати про хронічну гіпертензію чи вторинні причини. Після 20 тижнів новий АТ 140/90+ без органних ознак частіше відповідає гестаційній гіпертензії, але може еволюціонувати в прееклампсію.
• Прееклампсія - це нова гіпертензія після 20 тижнів плюс протеїнурія або ознаки ураження органів матері. Відсутність протеїнурії не виключає прееклампсію, якщо є тромбоцитопенія, порушення функції нирок/печінки, набряк легень або неврологічні симптоми.
• Мінімальна оцінка: сеча на протеїнурію за доступним валідованим методом, CBC/тромбоцити, креатинін, AST/ALT, симптоми, оцінка плода за терміном. Якщо є біль, кровотеча або нестабільність - паралельно ширший акушерський/ургентний диференціал.
• При хронічній гіпертензії нове погіршення АТ, протеїнурії або органних показників після 20 тижнів розглядати як superimposed pre-eclampsia, доки не доведено інше.

3. Визначити тяжкість: це вирішує темп дій

• Окремо оцінити фетальні ознаки тяжкості: затримка росту, патологічний Doppler, патологічна КТГ за терміном, маловоддя, відшарування плаценти або зменшення рухів плода.
• Не затримувати лікування тяжкого АТ через очікування повного пакету аналізів. Лабораторії потрібні, але інсульт не чекає на AST.

4. Лікування: перша, друга і третя лінія мислення

• Якщо термін передчасний і розродження ймовірне, не забути corticosteroids для легень плода за терміном/протоколом, magnesium sulfate для нейропротекції плода за відповідним гестаційним віком і план транспортування, якщо потрібен вищий рівень допомоги.
• Уникати інгібіторів АПФ/ARB під час вагітності. Після пологів вибір препаратів змінюється, особливо з урахуванням грудного вигодовування.

5. Плід і плацента: стежити за ростом, Doppler і рухами

• Фетальний моніторинг залежить від терміну, тяжкості та динаміки: УЗД росту, кількість вод, umbilical artery Doppler, КТГ за терміном, оцінка рухів плода і частота повторів згідно з ризиком.
• Плацентарна дисфункція може проявлятися раніше, ніж “критичний” материнський стан. FGR, патологічний Doppler або зменшення рухів плода можуть змінити план розродження.
• Не використовувати фетальний “нормальний” тест як підставу ігнорувати тяжку материнську прееклампсію. Алгоритм має балансувати два ризики, але безпека матері є критичною.

6. Коли розроджувати: не календар, а материнсько-фетальний ризик

• До 37 тижнів при стабільному стані часто намагаються виграти час для плода, але тільки якщо АТ контрольований, лабораторії стабільні, симптомів тяжкості немає, fetal surveillance прийнятний і є можливість близького спостереження.
• Після 37 тижнів при гестаційній гіпертензії або прееклампсії зазвичай активно обговорюють розродження, бо користь продовження вагітності зменшується, а материнські ризики зростають.
• Негайні або прискорені показання: eclampsia, неконтрольований тяжкий АТ, набряк легень, прогресуючий HELLP/органна дисфункція, відшарування плаценти, нестерпний головний біль/зорові симптоми, значне погіршення плода або неможливість безпечного моніторингу.
• Метод розродження визначається акушерською ситуацією. Прееклампсія сама по собі не завжди означає кесарів розтин, але тяжкість, термін, шийка матки, стан плода і потреба в швидкості змінюють вибір.

7. Postpartum: ризик не закінчується з плацентою

• АТ може погіршитися після пологів, особливо на 3-6 день. План виписки має містити контроль АТ, симптоми небезпеки, препарати, сумісність із лактацією, дату контакту і зрозумілий маршрут при високому тиску.
• Негайно звертатися при сильному головному болю, зорових симптомах, задишці, болю в грудях, епігастральному/правобічному болю, судомах, вираженій слабкості, кровотечі або АТ у тяжкому діапазоні.
• На 6-8 тижні - перегляд діагнозу, АТ, ниркова функція/протеїнурія за показаннями, перехід до сімейного лікаря/кардіолога при персистенції гіпертензії, обговорення довгострокового CV-ризику і профілактики в наступній вагітності.
• У наступній вагітності важливий ранній preconception/antenatal план: контроль хронічної гіпертензії, безпечні препарати, aspirin за ризиком, кальцій при низькому споживанні, базові лабораторії та рання маршрутизація.

1. На першому контакті визначити ризик і не пропустити вже наявний діабет

• Оцінити ризики: попередній GDM, народження дитини з великою масою, BMI 30+, цукровий діабет у родичів першої лінії, високоризикове етнічне походження, СПКЯ, глюкозурія або інші ознаки метаболічного ризику.
• Якщо був GDM у попередній вагітності, OGTT або самоконтроль глюкози обговорюють рано, а не лише в 24-28 тижнів. Якщо ранній тест нормальний, зазвичай потрібен повтор у стандартне вікно.
• При дуже високій глюкозі на старті думати не тільки про GDM, а й про недіагностований pre-existing diabetes. Це змінює оцінку очей/нирок, fetal anomaly scan, медикаменти і postpartum-маршрут.
• Пояснити пацієнтці, що GDM - не “провина в харчуванні”, а плацентарно-метаболічний стан. Це зменшує стигму і підвищує прихильність до самоконтролю.

2. Діагностика: OGTT і локальні пороги

• Найчастіше використовують 75 g OGTT у 24-28 тижнів. NICE діагностує GDM при глюкозі натще 5.6 ммоль/л або вище, або 2-годинній 7.8 ммоль/л або вище. WHO/IADPSG-підходи мають інші пороги, тому на практиці важливо вказати, за яким протоколом працює заклад.
• Не варто “лікувати цифру” без контексту: перевірити, чи тест був виконаний правильно, чи не було гострої хвороби, стероїдів, блювання, порушення підготовки або лабораторної помилки.
• HbA1c не замінює OGTT для діагностики GDM, але може допомагати при підозрі на pre-existing diabetes або при оцінці довгострокового ризику.
• Якщо OGTT неможливий, потрібен локальний альтернативний маршрут: самоконтроль, fasting/postprandial glucose або консультація ендокринолога. Не залишати пацієнтку без плану лише тому, що OGTT не відбувся.

3. Перший тиждень після діагнозу: навчання, їжа, рух і самоконтроль

• Навчити техніки вимірювання, часу тестів, ведення щоденника, реакції на високі значення і коли звертатися. Без цього “самоконтроль” перетворюється на хаотичні цифри.
• Одразу домовитися про дату перегляду, зазвичай через 1-2 тижні або швидше при високих стартових значеннях.

4. Ескалація: metformin або insulin, якщо цілі не досягнуті

• Після старту insulin потрібне навчання ін'єкцій, зберігання препарату, гіпоглікемії, корекції доз і дій при хворобі. Пацієнтка має знати, кому надсилати щоденник.
• Glyburide/glibenclamide не варто робити автоматичним вибором, якщо локальний протокол його не підтримує. Пріоритет - безпечна, контрольована і зрозуміла тактика.

5. Плід: ріст, води і акушерський ризик

• Моніторинг залежить від контролю глюкози, потреби в препаратах, росту плода, кількості вод, супутньої гіпертензії, ожиріння та інших факторів. Типово потрібна оцінка росту і amniotic fluid у динаміці.
• Макросомія, polyhydramnios або прискорений abdominal circumference можуть бути сигналом, що постпрандіальні піки не контролюються, навіть якщо частина щоденника виглядає “нормально”.
• GDM підвищує ризик прееклампсії, shoulder dystocia, кесаревого розтину, neonatal hypoglycaemia і майбутнього T2D. Це має впливати на консультування, але без залякування.

6. Пологи: термін і спосіб залежать від контролю та росту плода

• При добре контрольованому GDM без ускладнень часто планують пологи ближче до доношеного терміну за локальним протоколом; NICE радить народження не пізніше 40+6. При поганому контролі, препаратах, макросомії, polyhydramnios або супутній прееклампсії план може бути ранішим.
• Метод пологів визначати за акушерською ситуацією: передбачувана маса плода, попередні пологи/кесарів розтин, таз, шийка матки, контроль глюкози, стан плода і бажання пацієнтки після чесного консультування.
• У пологах потрібен план глюкози: частота контролю, коли потрібен insulin/dextrose-протокол, що робити після народження плаценти і як попередити neonatal hypoglycaemia через раннє годування та неонатальний контроль.

7. Postpartum: не “виписали і забули”

• Після пологів більшість пацієнток із GDM припиняють glucose-lowering therapy, але це не означає, що ризик зник. Перед випискою потрібно пояснити симптоми гіперглікемії, харчування, грудне вигодовування і план перевірки.
• Перевірити вуглеводний обмін у 6-13 тижнів після пологів за локальним протоколом: fasting plasma glucose, 75 g OGTT або інший прийнятий тест. Якщо тест не виконаний, не втрачати пацієнтку - нагадування і передача сімейному лікарю важливі.
• Надалі потрібен періодичний скринінг T2D, підтримка ваги/активності, оцінка CV-ризику і preconception-консультація перед наступною вагітністю. Попередній GDM - сильний маркер майбутнього діабету.
• Для наступної вагітності план має бути раннім: перший контакт, ранній glucose testing/самоконтроль при високому ризику, aspirin за акушерськими показаннями, контроль ваги й супутньої гіпертензії.

1. Почати з терміну і місця допомоги, а не з “зупинити перейми”

• Підтвердити гестаційний вік, життєздатність за локальним протоколом, кількість плодів, передлежання, рубець на матці, плаценту, попередні передчасні пологи/PPROM, інфекційні симптоми і поточний стан матері.
• Одразу оцінити, чи заклад може надати потрібний рівень допомоги, якщо пологи відбудуться сьогодні: неонатолог, NICU, анестезіолог, кров, операційна, можливість тривалого спостереження.
• Red flags для невідкладного senior review: гемодинамічна нестабільність, гарячка або підозра на sepsis/chorioamnionitis, значна кровотеча, біль з підозрою на відшарування, патологічний стан плода, випадіння пуповини, активні пологи, тяжка прееклампсія або інша материнська декомпенсація.
• У перивіабельному терміні рішення про survival-focused care, стероїди, MgSO4, transfer і спосіб розродження мають прийматися після чесного консультування з акушером і неонатологом.

2. Якщо підозра на передчасні пологи: підтвердити ризик, не лікувати тільки біль

• Справжній ризик підтримують регулярні перейми з динамікою шийки, коротка шийка на трансвагінальному УЗД, позитивний локальний biomarker у правильному контексті, кровотеча, PPROM або попередні дуже ранні пологи.
• Якщо немає підозри на PPROM, оцінити шийку в дзеркалах або за локальним протоколом, виконати TVUS cervical length, перевірити сечу, інфекційні симптоми, маткову чутливість, виділення, температуру, пульс і стан плода.
• Fetal fibronectin, IGFBP-1/PAMG-1 або інші тести мають допомагати маршрутизації, а не замінювати клінічну оцінку. Негативний тест у стабільної пацієнтки часто дозволяє уникнути зайвої госпіталізації, але не перекриває red flags.
• Не кожні перейми до 37 тижнів потребують токолізу. Якщо шийка довга, немає динаміки, оболонки цілі, стан стабільний і тести низького ризику, важливіше пояснити safety-net і план повторного контакту.

3. Якщо підозра на PPROM: стерильні дзеркала, без пальцевого огляду

• Питати про раптове або постійне підтікання рідини, колір/запах, кров, біль, температуру, рухи плода, недавній секс/огляд, процедури, інфекційні симптоми і час від початку підтікання.
• Перший огляд - стерильні дзеркала. Якщо рідина видима, діагноз часто клінічний. Якщо рідини не видно, NICE/RCOG підтримують використання IGFBP-1 або PAMG-1 тестів за доступності і з урахуванням клінічної картини.
• Пальцевий вагінальний огляд при підозрі на PPROM не робити, якщо немає активних пологів або чіткої потреби негайно оцінити шийку для розродження. Це зменшує ризик висхідної інфекції.
• Паралельно оцінити ознаки chorioamnionitis/sepsis, кровотечу, болючість матки, стан плода, кількість вод, передлежання, ризик випадіння пуповини і GBS-статус/потребу в intrapartum prophylaxis.

4. Визначити тактику: очікування можливе тільки якщо немає протипоказань

• До 24 тижнів маршрут максимально індивідуальний: консультація senior акушера і неонатолога, обговорення прогнозу, інфекційних ризиків, survival-focused або comfort-focused care, можливості transfer.
• У 24+0 - 33+6 тижнів при PPROM і стабільному стані часто прагнуть очікувальної тактики з антибіотиками, стероїдами, MgSO4 при imminent birth, моніторингом матері/плода і планом transfer, якщо потрібен вищий рівень NICU.
• У 34+0 - 36+6 тижнів рішення про продовження вагітності або народження залежить від стану матері, плода, GBS, інфекції, локального досвіду і преференцій пацієнтки після консультування. RCOG допускає expectant management до 37+0 за відсутності протипоказань.
• Не чекати при chorioamnionitis/sepsis, значній кровотечі/відшаруванні, патологічному fetal status, випадінні пуповини, активних пологах, тяжкій материнській патології або неможливості безпечного моніторингу.

5. Стероїди, MgSO4 і neonatal-план: зробити вчасно

• Перед стероїдами не чекати “ідеального” підтвердження, якщо ризик пологів високий. Але при низькому ризику повторні курси і зайві експозиції не мають ставати автоматикою.
• При GDM або pre-existing diabetes після стероїдів потрібен план частішого контролю глюкози і корекції терапії, бо гіперглікемія може тимчасово посилитися.
• Стероїди, MgSO4, антибіотики і transfer мають бути в одному плані. Типова помилка - дати один компонент і не вирішити, де пацієнтка народжуватиме, якщо пологи почнуться швидко.

6. Токоліз і антибіотики: не “для всіх”, а за метою

• Якщо оболонки цілі і є threatened preterm labour, токоліз розглядають тільки тоді, коли ризик пологів реальний і виграний час змінить результат. Якщо ризик низький, кращий план спостереження, а не препарати.
• При PPROM рутинний токоліз не має бути автоматичним. Якщо його розглядають, рішення повинно бути senior-level, з чіткою метою і коротким горизонтом.
• Антибіотики при PPROM не замінюють моніторинг chorioamnionitis. Гарячка, тахікардія матері/плода, болюча матка, неприємний запах рідини або погіршення аналізів потребують переоцінки тактики.

7. Transfer, виписка і наступна вагітність: закрити маршрут

• In-utero transfer кращий за перевезення глибоко недоношеного новонародженого після пологів, якщо стан матері і плода дозволяє. Рішення не відкладати до моменту повного відкриття.
• Якщо пацієнтка стабільна і спостереження амбулаторне допустиме за локальним протоколом, вона має отримати чіткий safety-net: температура, біль, кровотеча, зменшення рухів, зміна кольору/запаху вод, посилення переймів, погане самопочуття - негайний контакт.
• Після пологів або завершення епізоду зафіксувати причину передчасних пологів/PPROM, посіви/GBS, плацентарну гістологію за показаннями, neonatal outcome і план для наступної вагітності.
• У наступній вагітності потрібен ранній preconception/antenatal маршрут: оцінка попереднього терміну, cervical length surveillance, progesterone/cerclage за показаннями, корекція інфекційних і материнських факторів ризику, план пологового закладу.

1. Розпізнати рано: крововтрата плюс клініка, а не лише цифра

• Після кожних пологів потрібна об’єктивна оцінка крововтрати, тонусу матки, пульсу, АТ, сатурації, свідомості, кольору шкіри, діурезу і темпу кровотечі. Візуальна оцінка часто недооцінює реальну втрату.
• WHO 2025 робить акцент на ранньому спрацюванні: приблизно 300 мл і більше після пологів або будь-яка крововтрата з ознаками гіповолемії вже має запускати активний маршрут, навіть якщо пацієнтка ще “виглядає непогано”.
• Не чекати лабораторного підтвердження, якщо кровотеча триває. Hb у перші хвилини може не відображати реальної втрати, а коагулопатія може розвиватися швидко.
• Одразу зафіксувати час початку кровотечі, орієнтовну крововтрату, життєві показники і відповідального координатора. У PPH хаос часто небезпечніший за відсутність одного препарату.

2. Перші хвилини: команда, доступи, моніторинг і паралельні дії

• Усі дії йдуть паралельно: поки одна людина масажує матку, інша вводить TXA/uterotonic, третя готує огляд родових шляхів, четверта викликає кров.
• Комунікувати вголос: “крововтрата”, “АТ/пульс”, “що вже введено”, “наступний крок через 5 хвилин”. Це зменшує дублювання і затримки.

3. 4T: шукати причину паралельно з лікуванням

• Tone: атонія матки - найчастіша причина. Матка м’яка, висока, погано скорочується, кровотеча триває або має хвилеподібний характер.
• Trauma: розриви шийки, піхви, промежини, гематома, розрив матки, інверсія. Якщо матка щільна, а кров іде - активно шукати травму.
• Tissue: затримка плаценти, частки плаценти/оболонок, placenta accreta spectrum, згустки в порожнині матки. Перевірити цілісність плаценти і за потреби УЗД/ручну ревізію за протоколом.
• Thrombin: коагулопатія, ДВЗ, HELLP, відшарування, sepsis, амніотична емболія, антикоагулянти або вроджені порушення гемостазу. Якщо кров “не згортається”, це вже не просто атонія.

4. Якщо атонія: first response bundle без пауз

• Спорожнити сечовий міхур, продовжувати бімануальну компресію/масаж матки, оцінити відповідь через хвилини, а не “почекати ще трохи”.
• Якщо кровотеча не зупиняється після першого пакета дій, переходити до механічної/операційної ескалації. Повторення одного й того самого препарату не має затримувати балон або операційну.

5. Якщо матка щільна або відповідь слабка: trauma, tissue, thrombin

• Огляд у дзеркалах і ревізія родових шляхів: шийка, піхва, промежина, епізіотомія, гематоми. Кровотеча з травми не зупиниться лише утеротоніками.
• Оцінити плаценту: чи повна, чи немає додаткової частки, чи є підозра на PAS. При затримці тканин потрібне видалення/ревізія за умов адекватного знеболення, готовності до крові й операційної.
• При підозрі на коагулопатію не чекати “ідеальної” лабораторії: активувати протокол крові, коригувати фібриноген/плазму/тромбоцити відповідно до локальних можливостей, залучати анестезіолога/гематолога.
• Зберігати підозру на інші небезпечні сценарії: інверсія матки, розрив матки, placenta accreta spectrum, амніотична емболія, sepsis. Якщо клініка не відповідає “простій атонії”, швидко розширювати диференціал.

6. Refractory або масивна кровотеча: балон, операційна, кров, рішення без затримки

• Масивну кровотечу вести за протоколом з раннім балансом еритроцитів, плазми, тромбоцитів, фібриногену/кріопреципітату за локальним стандартом. Підтримувати кальцій, температуру, pH і діурез.
• Зовнішня компресія аорти або бімануальна компресія можуть виграти час до операційної, але не є остаточним лікуванням.
• Уникати “мовчазної затримки”: якщо кровотеча триває, кожні кілька хвилин має бути названий наступний рівень ескалації.

7. Після стабілізації: спостереження, документація, debrief і профілактика повторення

• Після зупинки кровотечі пацієнтка не “закінчена”: частий контроль АТ/пульсу/сатурації, діурезу, болю, температури, тонусу матки, повторної кровотечі, Hb/коагуляції за тяжкістю епізоду.
• Документувати таймлайн: коли почалась кровотеча, estimated/quantified blood loss, препарати і дози, TXA час, blood products, процедура, операційні рішення, комунікація з пацієнткою/родиною.
• Пояснити пацієнтці, що сталося, які були втручання, що контролювати після виписки, коли звертатися негайно, чи потрібне залізо/трансфузійне спостереження, психологічна підтримка.
• Командний debrief після значної PPH: що спрацювало, де була затримка, чи потрібна симуляція, зміна набору препаратів, перевірка балона, протоколу крові або ролей у команді.

1. На старті вагітності визначити, хто має PAS-ризик

• Найважливіша комбінація: попередній кесарів розтин або інша операція на матці плюс низько розташована/передня плацента. Ризик PAS зростає з кількістю кесаревих розтинів.
• Додаткові фактори: placenta previa в анамнезі, міомектомія або інша травма ендометрія/міометрія, Asherman/внутрішньоматкові втручання, IVF, вік, багатоплідність, placenta accreta spectrum у попередній вагітності.
• У направленні на УЗД варто явно писати рубець, кількість кесаревих розтинів, операції на матці і чи плацента передня. Інакше скринінг PAS може бути “невидимим” для маршруту.
• Пояснити пацієнтці, що більшість низько розташованих плацент мігрує вгору, але поєднання з рубцем потребує уважнішого спостереження і раннього плану.

2. Локалізація плаценти: TVUS безпечний і точніший

• На анатомічному скринінгу визначити, чи плацента низько розташована. Якщо край плаценти близько до внутрішнього вічка, трансвагінальне УЗД є точним і безпечним методом уточнення.
• Low-lying placenta зазвичай означає край плаценти менше 20 мм від внутрішнього вічка; placenta previa - коли плацента перекриває внутрішнє вічко. Саме відстань до вічка і термін визначають подальший маршрут.
• Якщо низька плацента зберігається, потрібний контроль приблизно у 32 тижні, а при персистенції - ближче до 36 тижнів для фінального плану пологів. Точний графік залежить від локального протоколу й симптомів.
• При будь-якій кровотечі до виключення placenta previa не робити пальцевий вагінальний огляд. Спершу оцінка стану, дзеркала за безпечних умов, УЗД і senior review.

3. Якщо є рубець і низька/передня плацента: активно шукати PAS

• УЗД-ознаки PAS: множинні плацентарні лакуни, втрата clear zone, потоншення міометрія, bridging vessels, bladder wall interruption, placental bulge, гіперваскуляризація в ділянці рубця.
• Відсутність однієї ознаки не виключає PAS. Діагностика залежить від досвіду оператора, якості апарата, локалізації плаценти і терміну.
• Якщо є підозра на PAS, направити до центру або спеціаліста з експертною візуалізацією. MRI корисне як додатковий метод при задній плаценті, підозрі на інвазію в суміжні органи або неясній УЗД-картині, але не замінює експертного УЗД.
• Не чекати третього триместру, якщо PAS уже ймовірний у другому. Ранній діагноз дає час на планування центру, крові, команди, операційної стратегії і consent.

4. Кровотеча під час вагітності: triage, госпіталізація і safety-net

• Після значної або повторної кровотечі часто потрібна госпіталізація або спостереження в закладі з можливістю швидкої операційної допомоги. Амбулаторний маршрут допустимий лише для стабільної пацієнтки з чітким планом і доступом до невідкладної допомоги.
• Anti-D за показаннями, корекція анемії, обговорення фізичної активності/сексу/подорожей і чіткий safety-net: будь-яка нова кровотеча, біль, перейми, слабкість, запаморочення або зменшення рухів плода - негайний контакт.

5. План пологів: уникнути нічної “сюрприз-операції”

• При placenta previa без PAS планове розродження часто обговорюють у пізньому передчасному/ранньому доношеному вікні з урахуванням кровотеч, положення плаценти, відстані від вічка, стану матері й плода. Точний термін має відповідати локальному протоколу.
• При підозрі на PAS пологи мають плануватися у центрі з досвідом PAS: акушерська команда, анестезіологія, уролог/судинний/гінекологічний онкохірург за потреби, банк крові, ICU, neonatal team.
• План має включати: дату, місце, відповідальних, запас крові, massive haemorrhage protocol, доступи, cell salvage за можливості, профілактику VTE, антибіотики, neonatal-план, consent на hysterectomy і травму сечового міхура/сечоводів.
• Перед плановою операцією важливо не лише “забронювати кесарів розтин”, а проговорити, де буде розріз на матці, чи планується placenta left in situ, які межі консервативної тактики і коли команда переходить до hysterectomy.

6. Операційна стратегія при PAS: не відокремлювати плаценту силою

• Розріз на матці планувати так, щоб уникнути перетину плаценти. Для цього потрібна актуальна візуалізація перед операцією і командне розуміння карти плаценти.
• Інтервенційна радіологія, балони, стенти, уретеральні катетери або cell salvage - не універсальні рішення, але можуть бути частиною локального плану в досвідченому центрі.
• Якщо PAS не очікували і команда/кров/умови не готові, інколи безпечніше завершити delivery плода, залишити плаценту in situ і перевести/залучити команду, ніж “героїчно” відокремлювати плаценту.

7. Після операції: анемія, ускладнення, психологічна підтримка і наступна вагітність

• Контролювати Hb, коагуляцію за тяжкістю кровотечі, діурез, біль, температуру, ознаки інфекції, ушкодження сечового міхура/сечоводів, VTE-ризик і потребу в ICU/step-down.
• Обов’язкові документація і debrief: фактичний діагноз, blood loss, blood products, чи була hysterectomy, стан плаценти/патологія, ускладнення, що сказано пацієнтці і родині.
• Якщо плацентарна тканина залишена in situ, потрібен окремий план спостереження: кровотеча, інфекція, delayed hysterectomy, лабораторії/візуалізація за протоколом і зрозумілий emergency-contact.
• Перед наступною вагітністю - рання консультація, оцінка рубця, ризику повторного PAS, план скринінгу локалізації плаценти і направлення до спеціалізованого центру при перших ознаках ризику.

1. Спочатку перевірити термін і якість вимірювань

• FGR неможливо коректно оцінити без надійного гестаційного віку. Найкраще - раннє УЗД у першому триместрі. Якщо датування сумнівне, не поспішати з категоричними висновками за одним третіместровим вимірюванням.
• Перевірити, чи біометрія виконана стандартно: BPD/HC, AC, FL, якість зрізів, формула EFW, відповідна референсна крива, однаковий підхід у динаміці.
• Один “малий” вимір не дорівнює катастрофі. Важливі перцентиль, темп росту, AC, доплери, кількість вод, анатомія плода і материнський контекст.
• Якщо розбіжність велика або картинка не відповідає клініці, корисніше повторити експертне УЗД, ніж будувати план пологів на сумнівній біометрії.

2. Оцінити ризик: плацента, материнські хвороби, анамнез

• Високий ризик FGR: попередній FGR/SGA або stillbirth, прееклампсія, хронічна гіпертензія, хвороба нирок, антифосфоліпідний синдром, системні аутоімунні хвороби, куріння, тяжке недоїдання, substance use.
• Поточна вагітність: гіпертензія, протеїнурія, abnormal uterine artery Doppler, низький PAPP-A/плацентарні маркери за локальним протоколом, багатопліддя, аномалії плода, інфекції, плацентарні ускладнення.
• Окремо оцінити симптоми небезпеки: зменшення рухів плода, головний біль/зорові симптоми/епігастральний біль, кровотеча, біль, підтікання вод, погане самопочуття. Це може змінити маршрут з планового на невідкладний.
• У пацієнтки з FGR варто активно шукати прееклампсію: АТ, протеїнурія, лабораторії за показаннями. FGR часто є плацентарним “попередженням”, а не ізольованою цифрою EFW.

3. Відділити constitutionally small від FGR

• SGA зазвичай означає EFW або AC нижче 10-го перцентиля. Частина таких плодів конституційно малі й мають нормальні доплери, нормальну кількість вод і стабільну динаміку росту.
• FGR імовірніший при EFW/AC нижче 3-го перцентиля, падінні перцентилів у динаміці, abnormal Doppler, oligohydramnios, материнській гіпертензії/плацентарному ризику або поєднанні з аномаліями.
• Early-onset FGR до 32 тижнів частіше пов’язаний із плацентарною патологією, abnormal UA Doppler і потребою в fetal medicine. Late-onset FGR після 32 тижнів може мати нормальний UA Doppler, тому MCA/CPR і клінічний контекст стають важливішими.
• При структурних аномаліях, важкому ранньому FGR, polyhydramnios або непропорційній біометрії думати про генетичні, інфекційні чи синдромальні причини і направляти на експертну оцінку.

4. Доплер: не “одна галочка”, а мова плаценти і компенсації плода

• Частота доплер-контролю залежить від тяжкості: нормальний UA може потребувати менш частого нагляду, abnormal UA - частішого, AEDV/REDV - very close surveillance у відповідному центрі.
• КТГ/БПП/амніотична рідина не замінюють доплер. Вони доповнюють картину, особливо при симптомах, reduced fetal movements або близькому delivery.

5. Шукати причину і не призначати “лікування росту” без доказів

• Оцінити анатомію плода, плаценту, води, інфекційний анамнез, материнські хвороби, ліки, куріння, харчування, соціальні ризики і доступ до спостереження.
• При ранньому/тяжкому FGR, аномаліях або atypical pattern обговорити генетичне консультування, інвазивну діагностику або TORCH/CMV-оцінку за клінікою і локальним протоколом.
• Немає універсальної таблетки, яка “наростить плід”. Bed rest, кисень, рутинні судинні препарати чи нутритивні втручання без дефіциту не мають бути автоматичним лікуванням FGR.
• Корисне - припинення куріння, контроль гіпертензії/діабету, aspirin у наступній вагітності за ризиком, корекція анемії/дефіцитів і чіткий план спостереження.

6. Timing delivery: не календар, а доплер + термін + резерв плода

• SMFM дає практичні delivery windows: приблизно 38-39 тижнів для EFW 3-10 перцентиль із нормальним UA; близько 37 тижнів при severe FGR або abnormal UA без AEDV/REDV; раніше при AEDV/REDV. Локальні протоколи можуть деталізувати інакше.
• Якщо планується передчасне розродження, синхронізувати кортикостероїди, MgSO4 за терміном, місце пологів, neonatal team і спосіб родорозрішення.
• Кесарів розтин не є автоматичним лише через FGR. Але при тяжкому Doppler-профілі, нестабільному стані плода або неможливості безпечного intrapartum monitoring поріг до операційного delivery нижчий.

7. Після пологів і наступна вагітність: FGR не закінчується народженням

• Після народження потрібні neonatal-план, контроль глюкози/температури, feeding support, оцінка асфіксії/ацидозу за станом, і передача інформації педіатрам про FGR/доплери.
• Плацентарна гістологія може бути корисною при тяжкому або ранньому FGR, stillbirth, прееклампсії, підозрі на інфекцію або плацентарну патологію.
• Післяпологово оцінити материнські фактори: гіпертензія, нирки, APS за показаннями, діабет, куріння, харчування, mental load після складної вагітності.
• У наступній вагітності потрібен ранній план: preconception/ранній antenatal review, aspirin за ризиком, контроль АТ, перший триместр для точного dating, uterine artery/placental-risk assessment за протоколом і серійна біометрія у відповідному вікні.

1. Спочатку підтвердити, що саме кровоточить

• Уточнити: кров під час чи після контакту, обсяг, біль, диспареунія, міжменструальні кровотечі, постменопауза, виділення/запах, свербіж, травма, насильство, новий партнер, STI-ризик, контрацепція, ВМК, антикоагулянти.
• У репродуктивному віці зробити тест на вагітність, якщо є затримка, біль, нерегулярний цикл, невизначена контрацепція або будь-який ризик вагітності. Вагітність змінює маршрут і поріг безпеки.
• Відрізнити справжню посткоїтальну кровотечу від контактної крові після забору мазка, кровотечі з геморою/уретри, травми вульви, менструації або загальної AUB, яка просто збіглася зі статевим контактом.
• Red flags: постменопаузальна кровотеча, видима пухлина/виразка шийки або піхви, персистуюча кров’яниста водяниста секреція, тазовий біль, лихоманка, значна кровотеча, синкопе, позитивний тест на вагітність із болем або кровотечею.

2. Огляд: шийка матки не має залишатися “за кадром”

• Оглянути вульву, піхву і шийку: атрофія/GSM, тріщини, дерматози, травма, стороннє тіло, поліп шийки, ектропіон, контактна кровоточивість, слизово-гнійний цервіцит, виразки або підозріла пухлинна/некротична тканина.
• Якщо шийка виглядає підозріло, не заспокоюватися нормальним попереднім HPV/Pap. Симптомна кровотеча потребує діагностичної оцінки, а не лише “чергового скринінгу за графіком”.
• Якщо є виділення, запах, біль або цервіцит, паралельно думати про STI та вагініт: хламідія, гонорея, трихомоніаз, BV, кандидоз, M. genitalium за показаннями і доступністю.
• Якщо огляд неможливий через біль, вагінізм, травму або підозру на насильство, спочатку безпека, знеболення, делікатний план і, за потреби, спеціалізований маршрут.

3. Тести: co-test, STI і вагінальний маршрут

• Якщо co-test abnormal або HPV detected, діяти за ризик-орієнтованою логікою HPV/CIN і направляти на кольпоскопію відповідно до ризику та клініки.
• Якщо single episode PCB у пременопаузальної пацієнтки, шийка клінічно нормальна, co-test негативний і немає інших red flags, можна не скеровувати негайно, але дати чіткий план повернення при рецидиві.
• Рецидивна або персистуюча PCB у будь-якому віці потребує гінекологічної оцінки, часто з кольпоскопією, навіть якщо перший тест був негативний.

4. Шийка матки: коли кольпоскопія, біопсія або ексцизія

• Негайно скеровувати, якщо є підозрілий вигляд шийки/піхви, контактна кровоточивість із патологічною тканиною, виразка, некроз, маса, незрозуміла персистуюча водянисто-кров’яниста секреція або невідповідність між симптомами і “нормальним” тестом.
• При abnormal cytology/HPV або високому ризику CIN3+ переходити до алгоритму HPV/CIN: кольпоскопія, прицільні біопсії, ECC за показаннями, ексцизійне лікування при HSIL/CIN3/AIS-підозрі або неадекватній кольпоскопії.
• Поліп шийки, ектропіон або контактна кровоточивість можуть бути доброякісними, але діагноз має бути видимим і логічним. Поліп із атиповим виглядом, персистуюча кровотеча або постменопауза - не “просто припалити”.
• Після лікування цервіциту або доброякісної причини потрібна переоцінка, якщо кровотеча зберігається або повторюється.

5. Ендометрій і порожнина матки: коли це вже не лише шийка

• Якщо разом із PCB є міжменструальні кровотечі, рясні/нерегулярні кровотечі, ановуляція, ожиріння, СПКЯ, тамоксифен, вік 45+, фактори ризику раку ендометрія або постменопауза - переходити до AUB/ендометріального маршруту.
• Постменопаузальна кровотеча потребує оцінки ендометрія: TVUS, ендометріальна товщина, фокальні ураження, біопсія, гістероскопія за показаннями. Нормальна шийка не закриває питання.
• При підозрі на поліп ендометрія або субмукозний вузол: TVUS, saline infusion sonography або гістероскопія залежно від доступності й клінічної задачі.
• Якщо кровотеча чітко пов’язана з ВМК або гормональною контрацепцією, все одно перевірити вагітність, STI-ризик, шийку і фактори ризику ендометрія, перш ніж називати це “побічною дією”.

6. Лікування: причина визначає дію

• Не лікувати “ерозію шийки” без зрозумілої діагностичної логіки. Перед деструктивним лікуванням має бути виключена значуща цервікальна патологія.
• Не призначати антибіотики “на всяк випадок”, якщо немає клініки/тестів за інфекцію; але й не відкладати емпіричне лікування PID/cervicitis, якщо ризик високий і follow-up ненадійний.

7. Контроль: що має бути написано в плані

• Пацієнтка має знати: що ми вже виключили, які тести взяті, коли будуть результати, що робити при повторній кровотечі, болю, вагітності, гарячці або значній крововтраті.
• Якщо це single episode PCB з нормальною шийкою і негативними тестами, контроль може бути обережним, але рецидив або персистенція - привід для гінекологічної оцінки незалежно від попереднього негативного результату.
• Якщо причина знайдена і пролікована, але кровотеча повторюється, повернутися на початок алгоритму: джерело, вагітність, шийка, STI, ендометрій, травма/GSM, партнерський фактор.
• У документації корисно фіксувати: вигляд шийки, чи є контактна кровоточивість, результати co-test/STI, джерело крові, показання або відсутність показань до кольпоскопії, УЗД/ендометріального маршруту і safety-net.

1. Підтвердити PMB і не загубити джерело крові

• PMB - це вагінальна кровотеча після 12 місяців аменореї, не пов’язаної з вагітністю, лактацією, контрацепцією або іншою очевидною причиною. Навіть одноразовий епізод потребує оцінки, бо “трохи помазало” не є діагнозом.
• Уточнити дату останньої менструації, характер кровотечі, біль, посткоїтальний компонент, водянисто-кров’янисті виділення, HRT/МГТ, тамоксифен, антикоагулянти, ожиріння, діабет, СПКЯ в анамнезі, синдром Лінча, сімейний анамнез, попередню гіперплазію або рак.
• Оглянути, чи джерело справді генітальне: вульва, піхва, шийка, уретра, пряма кишка. Атрофія/GSM, травма, дерматози, поліп шийки, цервікальна патологія та STI можуть співіснувати з ендометріальним ризиком.
• Red flags: значна кровотеча, анемізація, тазовий біль, підозріле ураження шийки/піхви/вульви, рецидивні епізоди, тамоксифен, високий онкоризик або неможливість надійного follow-up.

2. Огляд і шийка: PMB не завжди з ендометрія

• Спекулум-огляд: атрофія, травма, поліп, контактна кровоточивість, підозрілі ураження шийки або піхви, виділення, ознаки цервіциту. Якщо є посткоїтальний компонент або підозра на шийку, підключити алгоритм посткоїтальної кровотечі.
• Якщо cervical screening overdue, виконати за локальними правилами, але не підміняти скринінгом діагностику PMB. Нормальний HPV/Pap не виключає ендометріальну причину кровотечі.
• При виділеннях, запаху, болю, STI-ризику або слизово-гнійному цервіциті взяти NAAT/мікроскопію за показаннями, але інфекційний маршрут не має автоматично скасовувати оцінку ендометрія.
• Якщо огляд або УЗД технічно складні, краще швидше скеровувати на спеціалізовану оцінку, ніж залишати пацієнтку з “недостатньо інформативним” результатом без плану.

3. TVUS або біопсія як старт: не один шлях для всіх

• Ендометрій >4 мм при PMB зазвичай потребує гістологічної оцінки. Поріг може відрізнятися для пацієнток на різних режимах МГТ, тому режим гормональної терапії треба фіксувати в направленні.
• Випадково знайдений товстий ендометрій без кровотечі - інша клінічна задача; цей алгоритм стосується симптомної кровотечі після менопаузи.
• У пацієнток на тамоксифені товщина ендометрія погано корелює з патологією; кровотеча часто потребує гістології/гістероскопії незалежно від “заспокійливого” вигляду ендометрія.

4. Біопсія: достатній зразок і правильна інтерпретація

• Офісна біопсія ендометрія корисна для дифузної патології, гіперплазії й раку, але може пропустити фокальні ураження, особливо поліп або локальний процес.
• Якщо біопсія недостатня, неможлива, технічно складна або не пояснює персистуючу кровотечу, не закривати випадок. Наступний крок - гістероскопія з прицільною біопсією або інша спеціалізована оцінка.
• Гіперплазія без атипії, EIN/атипова гіперплазія, рак ендометрія або невідповідність клініки і гістології мають переходити в окремий алгоритм гіперплазії/онкомаршруту, а не в “спостерігати”.
• Перед біопсією не забути про антикоагулянти, інфекційний ризик, знеболення, згоду, очікування результатів і чіткий safety-net.

5. Гістероскопія: коли потрібна прицільність

• Показання: фокальне ураження на TVUS, підозра на поліп/субмукозний вузол, рецидивна PMB при тонкому ендометрії, недостатня або негативна біопсія при персистуючих симптомах, невидимий/неоднорідний ендометрій.
• Гістероскопія дозволяє побачити порожнину і взяти прицільну біопсію, тому особливо важлива, коли “сліпа” біопсія не відповідає клініці або УЗД натякає на фокальну патологію.
• Поліпектомія може бути лікувальною і діагностичною, але гістологія все одно потрібна, особливо в постменопаузі, при тамоксифені або рецидивній кровотечі.
• Якщо є підозра на рак, не затягувати маршрутизацію до онкогінекології; гістероскопічна логіка має працювати як частина онкомаршруту, а не затримка.

6. Кровотеча на МГТ: очікувана не означає “ігнорувати”

• У направленні завжди вказувати режим МГТ: sequential чи continuous combined, дату старту/зміни, дозу естрогену і тип прогестагену. Без цього інтерпретувати ендометрій складніше.
• Якщо пацієнтка не на МГТ або кровотеча виникла давно після встановлення стабільної схеми, ставитися до неї як до PMB до доведення іншої причини.

7. Контроль: тонкий ендометрій не завжди кінець історії

• Якщо перший епізод PMB, ендометрій ≤4 мм, огляд шийки/піхви спокійний і кровотеча не повторюється, можна дати safety-net і не виконувати негайну біопсію. Але пацієнтка має знати, що будь-який рецидив потребує повторної оцінки.
• Персистуюча або рецидивна PMB потребує гістології/гістероскопії навіть при тонкому ендометрії, бо рідкісні типи раку і фокальні процеси можуть не давати типової товщини.
• У плані зафіксувати: дата останньої менструації, HRT/МГТ або тамоксифен, джерело крові, огляд шийки/піхви, TVUS-опис, товщина ендометрія, чи є фокальне ураження, біопсія/гістероскопія, дата результатів і відповідальний за follow-up.
• Не залишати “нормальне УЗД” без пояснення, коли повертатися. Найцінніша частина маршруту - не тільки тест, а й failsafe-механізм.

1. Почати не зі стадії, а з того, що турбує пацієнтку

• Запитати про відчуття випинання або тиску, потребу вправляти тканини, погіршення наприкінці дня, вплив на ходьбу, спорт, роботу, статеве життя і якість життя.
• Окремо зібрати сечові симптоми: стресове нетримання, urgency/OAB, утруднене спорожнення, слабкий струмінь, відчуття залишкової сечі, recurrent UTI, потреба вправляти пролапс для сечовипускання.
• Паралельно оцінити кишкові симптоми: закреп, необхідність splinting, відчуття неповного спорожнення, калове нетримання, біль, кров у калі або симптоми, які не пояснюються лише заднім компартментом.
• Red flags: постменопаузальна або незрозуміла кровотеча, виразка/підозріле ураження, тазовий біль, гостра затримка сечі, гідронефроз/ниркова недостатність, швидка зміна симптомів, системні прояви, підозра на пухлину.

2. Огляд: описати компартмент, стадію і функцію

• Огляд бажано виконувати при спорожненому сечовому міхурі, з Вальсальвою; якщо симптоми значні, а лежачи пролапс мінімальний, варто оцінити в положенні стоячи або повторити огляд у більш репрезентативних умовах.
• Документувати POP-Q або принаймні чіткий опис: anterior, apical/uterine/vault, posterior compartment, leading edge щодо hymen, стан слизової, атрофія/GSM, виразки, виділення, травма.
• Оцінити м’язи тазового дна: сила, здатність правильно скорочувати, болючість/гіпертонус, рубці, леваторна травма за клінікою. Це важливо для PFMT, песарія, болю і післяопераційних очікувань.
• PVR/залишкова сеча потрібні за симптомів утрудненого спорожнення, recurrent UTI, значного anterior/apical prolapse, неврологічного анамнезу, перед песарієм або операцією, якщо є підозра на retention.

3. Перша лінія: консервативний старт там, де це відповідає цілям

• Безсимптомний або мінімально симптомний пролапс не потребує автоматичного лікування. Достатньо пояснення, модифікації факторів ризику, плану повернення і контролю при зміні симптомів.
• PFMT має бути не “листок з вправами”, а навчання правильному скороченню, прогресія навантаження і контроль техніки, особливо якщо пацієнтка не відчуває м’язи або має біль/гіпертонус.
• При GSM/атрофії розглянути локальну вагінальну терапію за показаннями, особливо перед песарієм або якщо є сухість, печіння, рецидивні мікротравми чи дискомфорт.

4. Песарій: не “поставити і забути”

• Перед песарієм пояснити очікування: комфорт, утримання при Вальсальві, сечовипускання після встановлення, статеве життя залежно від типу песарія, можливі виділення, експульсія, ерозія, кровотеча.
• Після встановлення перевірити, чи песарій не випадає, не болить, не блокує сечовипускання і чи пацієнтка може виконати звичні рухи. За потреби перевірити PVR.
• Якщо песарій не можна регулярно знімати самостійно або локально немає сервісу контролю, потрібна маршрутизація до урогінекологічної служби/команди, а не “залишити до проблем”.

5. Операція: рішення за цілями, компартментом і ризиками

• Операцію обговорювати при значущих симптомах, невдалій або неприйнятній консервативній тактиці, retention/обструктивних симптомах, виразках від пролапсу або коли пацієнтка після інформованого вибору хоче хірургічний маршрут.
• Перед операцією чітко визначити домінуючий компартмент і апікальну підтримку. Рецидивний anterior prolapse часто пов’язаний із недооціненою апікальною підтримкою.
• Обговорити варіанти: маткозберігаючі підходи або гістеректомія при uterine prolapse, vault/apical repair після гістеректомії, anterior/posterior repair, sacrospinous fixation, sacrocolpopexy/sacrohysteropexy за доступністю, досвідом і локальними правилами.
• Якщо використовується mesh або імплант, потрібна окрема інформована згода, документування матеріалу, ризиків і довгострокових наслідків. Пацієнтка має знати альтернативи без mesh, якщо вони доречні.

6. Особливі ситуації: те, що часто ламає простий маршрут

7. Контроль: зафіксувати ціль і safety-net

• У плані написати не тільки “контроль”, а що саме контролюємо: bulge/pressure, сечовипускання, PVR за показаннями, кишкові симптоми, стан слизової, переносимість песарія, сексуальну функцію, здатність до активності.
• Після PFMT оцінити ефект через 3-4 місяці: симптоми, якість життя, техніка вправ, чи потрібен песарій або направлення.
• Після песарія контроль має включати слизову, комфорт, експульсію, виділення, кровомазання, біль, сечовипускання і план заміни/зняття. Поява крові в постменопаузі веде до PMB-оцінки, навіть якщо є песарій.
• Після операції важливо відстежувати de novo SUI/OAB, retention, інфекцію, біль, рецидив, mesh/implant symptoms за наявності, а також реальну функціональну ціль, з якою пацієнтка прийшла.

1. Спочатку назвати тип нетримання

• Стресове нетримання сечі (SUI): підтікання при кашлі, сміху, бігу, підніманні, зміні положення, без попереднього сильного позиву.
• Ургентне нетримання / OAB: раптовий позив, часте сечовипускання, ноктурія, “не встигаю добігти”. Інфекція, камінь, пухлина, діуретики, кофеїн і неконтрольований діабет можуть імітувати OAB.
• Змішане нетримання: є і stress, і urgency-компонент. Визначити, що більше турбує пацієнтку, бо саме це часто визначає перший крок лікування.
• Overflow/порушення спорожнення: постійне підтікання, слабкий струмінь, відчуття неповного спорожнення, високий PVR, неврологічний анамнез або значний пролапс. Це інший маршрут, ніж “типова OAB”.

2. Red flags: кому не достатньо вправ і таблеток

• Гематурія, біль, рецидивні або персистуючі UTI, підозра на свищ, постійне неконтрольоване підтікання, нові неврологічні симптоми, тазова маса, значний пролапс із retention або підозра на порушення функції нирок.
• Постменопаузальна кровотеча, кров після песарія, виразки, підозрілі ураження вульви/піхви/шийки або незрозумілий біль не пояснювати “нетриманням” чи “атрофією” без огляду.
• Гостра затримка сечі, значний PVR, лихоманка/пієлонефрит, макрогематурія або швидке погіршення потребують прискореної урологічної/ургінекологічної маршрутизації.
• Після тазової операції або променевої терапії нове нетримання, біль, інфекції чи підозра на mesh/implant complication потребують спеціалізованої оцінки.

3. Мінімальна оцінка перед лікуванням

• Анамнез: початок, провокатори, urgency, частота, ноктурія, кількість прокладок, вплив на життя, вагітності/пологи, операції, менопауза/GSM, ліки, діуретики, кофеїн, рідина, закреп, кашель, вага, неврологічні симптоми.
• Фізикальний огляд: живіт, cough stress test при наповненому міхурі за можливості, пролапс/POP-Q, GSM/атрофія, болючість тазового дна, рубці, маси, ознаки інфекції або дерматозів.
• Зробити аналіз сечі/dipstick. Якщо є симптоми UTI або позитивні ознаки, діяти за інфекційним маршрутом; якщо є гематурія без пояснення, не починати OAB-лікування як єдину відповідь.
• Bladder diary на 3 доби корисний для частоти, об’єму, ноктурії, urgency, підтікання, рідини і тригерів. PVR вимірювати при симптомах неповного спорожнення, значному пролапсі, recurrent UTI, неврологічному анамнезі або перед інвазивним лікуванням.

4. Перша лінія: лікування, яке має починатися до складної діагностики

• PFMT не має бути формальною фразою “робіть Кегеля”. Якщо пацієнтка не може правильно скоротити м’язи, потрібна фізіотерапевтична або урогінекологічна допомога.
• При GSM можна розглянути локальну вагінальну терапію за показаннями; вона не є “ліками від усього UI”, але може зменшити урогенітальний дискомфорт і рецидивні симптоми.
• У mixed UI часто стартують із того компонента, який найбільше турбує. Якщо незрозуміло, попросити щоденник і провести повторну оцінку через 6-12 тижнів.

5. Якщо домінує urgency/OAB: ліки і спеціалізовані опції

• Перед інвазивним лікуванням OAB потрібна впевненість, що немає untreated UTI, значного PVR/обструкції, неврологічного сценарію або помилково класифікованого SUI.
• Якщо медикамент не працює або погано переноситься, не просто “міняти таблетки нескінченно”: повернутися до діагнозу, щоденника, PVR, провокаторів і плану спеціалізованого лікування.

6. Якщо домінує SUI: підтримка, песарій або операція

• До операції потрібне підтвердження SUI на огляді, оцінка пролапсу, PVR за показаннями, обговорення future pregnancy, попередніх операцій, болю, mesh-risk, очікувань і ризику de novo urgency/retention.
• При значному пролапсі SUI може бути прихованим. Використати алгоритм пролапсу: кашльова проба з редукцією, оцінка PVR і розмова про staged vs concomitant anti-incontinence strategy.
• Urodynamics не потрібні всім, але корисні при складному або неоднозначному випадку: невідповідність симптомів і тестів, mixed UI, voiding dysfunction, попередня операція, prolapse, підозра на detrusor overactivity або перед складним хірургічним рішенням.

7. Контроль: вимірювати не тільки “стало краще?”

• Зафіксувати стартову точку: тип UI, частота епізодів, прокладки, щоденник, urgency, ноктурія, PVR за показаннями, cough test, пролапс/GSM, якість життя і головна ціль пацієнтки.
• Після PFMT або bladder training контроль через 6-12 тижнів: техніка, adherence, щоденник, побічні фактори, чи потрібні медикаменти, песарій або спеціалізована оцінка.
• Після медикаментів OAB оцінити ефект, сухість у роті, закреп, когнітивні симптоми, АТ для β3-агоністів, PVR при погіршенні спорожнення, і зафіксувати план припинення/заміни.
• Після операції або Botox/SNM/PTNS контролювати retention, UTI, біль, de novo urgency, рецидив SUI, потребу в CIC після Botox і відповідність результату тій цілі, яку пацієнтка назвала до лікування.