Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Гестаційний діабет: скринінг, самоконтроль, терапія, пологи і післяпологова профілактика

Практичний маршрут для вагітної з ризиком або встановленим гестаційним діабетом (ГД). Ключова ідея - не зупинитися на “поганому” пероральному глюкозотолерантному тесті (ПГТТ), а швидко організувати навчання, харчування, самоконтроль, медикаментозну ескалацію, оцінку росту плода, план пологів і перевірку вуглеводного обміну після пологів.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму гестаційного діабету: оцінка ризику, тест із 75 г глюкози, самоконтроль, харчування і рух, метформін або інсулін, ріст плода, план пологів і післяпологова профілактика цукрового діабету 2 типу.Повний розмір

1. На першому контакті визначити ризик і не пропустити вже наявний діабет

  • Оцінити ризики: попередній ГД, народження дитини з великою масою, індекс маси тіла 30+, цукровий діабет у родичів першої лінії, високоризикове етнічне походження, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), глюкозурія або інші ознаки метаболічного ризику.
  • Якщо був ГД у попередній вагітності, ПГТТ або самоконтроль глюкози обговорюють рано, а не лише в 24-28 тижнів. Якщо ранній тест нормальний, зазвичай потрібен повтор у стандартне вікно.
  • При дуже високій глюкозі на старті думати не тільки про ГД, а й про раніше не діагностований діабет. Це змінює оцінку очей/нирок, анатомічне УЗД плода, медикаменти і післяпологовий маршрут.
  • Пояснити пацієнтці, що ГД - не “провина в харчуванні”, а плацентарно-метаболічний стан. Це зменшує стигму і підвищує прихильність до самоконтролю.

2. Діагностика: ПГТТ і локальні пороги

  • Найчастіше використовують ПГТТ з 75 г глюкози у 24-28 тижнів. NICE діагностує ГД при глюкозі натще 5.6 ммоль/л або вище, або 2-годинній 7.8 ммоль/л або вище. Підходи ВООЗ та міжнародних діабетологічних груп мають інші пороги, тому на практиці важливо вказати, за яким протоколом працює заклад.
  • Не варто “лікувати цифру” без контексту: перевірити, чи тест був виконаний правильно, чи не було гострої хвороби, стероїдів, блювання, порушення підготовки або лабораторної помилки.
  • Глікований гемоглобін не замінює ПГТТ для діагностики ГД, але може допомагати при підозрі на раніше не діагностований діабет або при оцінці довгострокового ризику.
  • Якщо ПГТТ неможливий, потрібен локальний альтернативний маршрут: самоконтроль, глюкоза натще/після їжі або консультація ендокринолога. Не залишати пацієнтку без плану лише тому, що ПГТТ не відбувся.

3. Перший тиждень після діагнозу: навчання, їжа, рух і самоконтроль

1 лінія Харчування і активність

Індивідуальний план харчування з рівномірним розподілом вуглеводів, достатнім білком і клітковиною, без голодування. Після їжі корисна безпечна активність, якщо немає акушерських протипоказань.

Самоконтроль Натще + після їжі

Часто використовують цілі NICE: натще нижче 5.3 ммоль/л, 1 година після їжі нижче 7.8 або 2 години нижче 6.4, якщо це досяжно без гіпоглікемії. Локальний протокол може відрізнятися.

Безпека Вага, кетони, симптоми

Слідкувати за надмірним обмеженням калорій, кетозом, гіпоглікемією, блюванням, зменшенням рухів плода й психологічним навантаженням від постійних вимірювань.

  • Навчити техніки вимірювання, часу тестів, ведення щоденника, реакції на високі значення і коли звертатися. Без цього “самоконтроль” перетворюється на хаотичні цифри.
  • Одразу домовитися про дату перегляду, зазвичай через 1-2 тижні або швидше при високих стартових значеннях.

4. Ескалація: метформін або інсулін, якщо цілі не досягнуті

2 лінія Метформін

Якщо після харчування/руху цілі не досягнуті, NICE пропонує метформін, коли він прийнятний і немає протипоказань. Обговорити шлунково-кишкові побічні ефекти, плацентарний перехід і потребу в подальшій ескалації.

3 лінія Інсулін

Інсулін потрібен, якщо метформін не підходить, не приймається або не дає контролю; також при високій глюкозі натще, макросомії плода/багатоводді або потребі швидко досягти цілей.

Не тягнути Плід росте щотижня

Якщо повторно високі значення натще або після їжі, не варто чекати місяць. Рання ескалація зменшує ризик макросомії, дистоції плечиків, неонатальної гіпоглікемії і оперативного розродження.

  • Після старту інсуліну потрібне навчання ін'єкцій, зберігання препарату, гіпоглікемії, корекції доз і дій при хворобі. Пацієнтка має знати, кому надсилати щоденник.
  • Глібенкламід не варто робити автоматичним вибором, якщо локальний протокол його не підтримує. Пріоритет - безпечна, контрольована і зрозуміла тактика.

5. Плід: ріст, води і акушерський ризик

  • Моніторинг залежить від контролю глюкози, потреби в препаратах, росту плода, кількості вод, супутньої гіпертензії, ожиріння та інших факторів. Типово потрібна оцінка росту і амніотичної рідини у динаміці.
  • Макросомія, багатоводдя або прискорений ріст окружності живота плода можуть бути сигналом, що постпрандіальні піки не контролюються, навіть якщо частина щоденника виглядає “нормально”.
  • ГД підвищує ризик прееклампсії, дистоції плечиків, кесаревого розтину, неонатальної гіпоглікемії і майбутнього цукрового діабету 2 типу (ЦД2). Це має впливати на консультування, але без залякування.

6. Пологи: термін і спосіб залежать від контролю та росту плода

  • При добре контрольованому ГД без ускладнень часто планують пологи ближче до доношеного терміну за локальним протоколом; NICE радить народження не пізніше 40+6. При поганому контролі, препаратах, макросомії, багатоводді або супутній прееклампсії план може бути ранішим.
  • Метод пологів визначати за акушерською ситуацією: передбачувана маса плода, попередні пологи/кесарів розтин, таз, шийка матки, контроль глюкози, стан плода і бажання пацієнтки після чесного консультування.
  • У пологах потрібен план глюкози: частота контролю, коли потрібен інсулін/глюкозний протокол, що робити після народження плаценти і як попередити неонатальну гіпоглікемію через раннє годування та неонатальний контроль.

7. Після пологів: не “виписали і забули”

  • Після пологів більшість пацієнток із ГД припиняють цукрознижувальну терапію, але це не означає, що ризик зник. Перед випискою потрібно пояснити симптоми гіперглікемії, харчування, грудне вигодовування і план перевірки.
  • Перевірити вуглеводний обмін у 6-13 тижнів після пологів за локальним протоколом: глюкоза плазми натще, ПГТТ з 75 г глюкози або інший прийнятий тест. Якщо тест не виконаний, не втрачати пацієнтку - нагадування і передача сімейному лікарю важливі.
  • Надалі потрібен періодичний скринінг ЦД2, підтримка ваги/активності, оцінка серцево-судинного ризику і прегравідарна консультація перед наступною вагітністю. Попередній ГД - сильний маркер майбутнього діабету.
  • Для наступної вагітності план має бути раннім: перший контакт, раннє тестування глюкози/самоконтроль при високому ризику, ацетилсаліцилова кислота за акушерськими показаннями, контроль ваги й супутньої гіпертензії.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про вагітність, перинатальні ризики, харчування, фетальну медицину і післяпологову допомогу. Огляди Ендокринологія Оновлення з ендокринології, метаболічного ризику, ожиріння та довгострокового спостереження. Огляди Кардіоваскулярний ризик Для післяпологового переходу після гестаційного діабету, профілактики цукрового діабету 2 типу і довгострокового серцево-судинного ризику. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності Гестаційний діабет часто йде поруч із акушерським і кардіометаболічним ризиком; корисно синхронізувати моніторинг артеріального тиску, плода і післяпологовий план. Алгоритм Багатоводдя у вагітності Поруч, коли у вагітної з діабетом є надлишок вод, прискорений ріст плода або потреба переглянути контроль глюкози і план пологів. Алгоритм Синдром полікістозних яєчників Для пацієнток із синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ), інсулінорезистентністю, метаболічним ризиком і плануванням вагітності.