Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Затримка росту плода: малий плід, доплер, моніторинг і час пологів

Практичний маршрут для вагітності, де плід малий для гестаційного віку (МГВ) або є підозра на плацентарну недостатність. Мета - не назвати кожен малий плід патологією, але й не пропустити затримку росту плода (ЗРП), де потрібні частіший моніторинг, фетальна медицина, корекція материнського ризику і своєчасне розродження.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму затримки росту плода: датування вагітності, фетальна біометрія, розрахункова маса плода, обвід живота, доплер артерії пуповини, мозковий кровотік, амніотична рідина, плацентарний ризик, спостереження, час пологів і план для новонародженого.Повний розмір

1. Спочатку перевірити термін і якість вимірювань

  • ЗРП неможливо коректно оцінити без надійного гестаційного віку. Найкраще - раннє ультразвукове дослідження у першому триместрі. Якщо датування сумнівне, не поспішати з категоричними висновками за одним третіместровим вимірюванням.
  • Перевірити, чи біометрія виконана стандартно: біпарієтальний розмір, окружність голівки, обвід живота (ОЖ), довжина стегна, якість зрізів, формула розрахункової маси плода (РМП), відповідна референсна крива, однаковий підхід у динаміці.
  • Один “малий” вимір не дорівнює катастрофі. Важливі перцентиль, темп росту, ОЖ, доплери, кількість вод, анатомія плода і материнський контекст.
  • Якщо розбіжність велика або картинка не відповідає клініці, корисніше повторити експертне УЗД, ніж будувати план пологів на сумнівній біометрії.

2. Оцінити ризик: плацента, материнські хвороби, анамнез

  • Високий ризик ЗРП: попередня ЗРП або МГВ, антенатальна загибель плода, прееклампсія, хронічна гіпертензія, хвороба нирок, антифосфоліпідний синдром, системні аутоімунні хвороби, куріння, тяжке недоїдання, вживання психоактивних речовин.
  • Поточна вагітність: гіпертензія, протеїнурія, патологічний доплер маткових артерій, низький плацентарний білок A або інші плацентарні маркери за локальним протоколом, багатопліддя, аномалії плода, інфекції, плацентарні ускладнення.
  • Окремо оцінити симптоми небезпеки: зменшення рухів плода, головний біль/зорові симптоми/епігастральний біль, кровотеча, біль, підтікання вод, погане самопочуття. Це може змінити маршрут з планового на невідкладний.
  • У пацієнтки із ЗРП варто активно шукати прееклампсію: артеріальний тиск, протеїнурія, лабораторії за показаннями. ЗРП часто є плацентарним “попередженням”, а не ізольованою цифрою РМП.

3. Відділити конституційно малого плода від ЗРП

  • МГВ зазвичай означає РМП або ОЖ нижче 10-го перцентиля. Частина таких плодів конституційно малі й мають нормальні доплери, нормальну кількість вод і стабільну динаміку росту.
  • ЗРП імовірніша при РМП або ОЖ нижче 3-го перцентиля, падінні перцентилів у динаміці, патологічному доплері, маловодді, материнській гіпертензії/плацентарному ризику або поєднанні з аномаліями.
  • Рання ЗРП до 32 тижнів частіше пов’язана із плацентарною патологією, патологічним доплером артерії пуповини і потребою у фетальній медицині. Пізня ЗРП після 32 тижнів може мати нормальний доплер артерії пуповини, тому середня мозкова артерія, цереброплацентарне співвідношення і клінічний контекст стають важливішими.
  • При структурних аномаліях, важкій ранній ЗРП, багатоводді або непропорційній біометрії думати про генетичні, інфекційні чи синдромальні причини і направляти на експертну оцінку.

4. Доплер: не “одна галочка”, а мова плаценти і компенсації плода

Плацента Артерія пуповини

Доплер артерії пуповини - базовий інструмент для ЗРП. Підвищений індекс пульсації, відсутній кінцево-діастолічний кровотік або реверсний кровотік означають зростання ризику і потребу в частішому моніторингу чи ранішому розродженні.

Плід Середня мозкова артерія

Середня мозкова артерія (СМА) і цереброплацентарне співвідношення (ЦПС) особливо корисні при пізній ЗРП, коли артерія пуповини може залишатися нормальною, але є ознаки мозкової компенсації або плацентарного стресу.

Рання тяжка ЗРП Венозна протока

Венозна протока, кардіотокографія (КТГ), комп’ютеризована КТГ і фетальна медицина допомагають у дуже ранніх термінах, коли потрібно балансувати ризик внутрішньоутробної загибелі й ризик екстремальної недоношеності.

  • Частота доплер-контролю залежить від тяжкості: нормальна артерія пуповини може потребувати менш частого нагляду, патологічна артерія пуповини - частішого, відсутній або реверсний кінцево-діастолічний кровотік - дуже тісного нагляду у відповідному центрі.
  • КТГ, біофізичний профіль (БПП) і оцінка амніотичної рідини не замінюють доплер. Вони доповнюють картину, особливо при симптомах, зменшенні рухів плода або близькому часі пологів.

5. Шукати причину і не призначати “лікування росту” без доказів

  • Оцінити анатомію плода, плаценту, води, інфекційний анамнез, материнські хвороби, ліки, куріння, харчування, соціальні ризики і доступ до спостереження.
  • При ранній або тяжкій ЗРП, аномаліях або нетиповому патерні обговорити генетичне консультування, інвазивну діагностику або оцінку вроджених інфекцій, зокрема цитомегаловірусу (ЦМВ), за клінікою і локальним протоколом.
  • Немає універсальної таблетки, яка “наростить плід”. Ліжковий режим, кисень, рутинні судинні препарати чи нутритивні втручання без дефіциту не мають бути автоматичним лікуванням ЗРП.
  • Корисне - припинення куріння, контроль гіпертензії/діабету, ацетилсаліцилова кислота у наступній вагітності за ризиком, корекція анемії/дефіцитів і чіткий план спостереження.

6. Час пологів: не календар, а доплер + термін + резерв плода

Нормальна артерія пуповини Пізніше, але не “забути”

При РМП 3-10 перцентиль і нормальних доплерах часто планують розродження ближче до доношеного терміну за локальним протоколом, з продовженням нагляду.

Тяжка ЗРП РМП нижче 3 перцентиля

Потребує тіснішого моніторингу і зазвичай ранішого вікна розродження, навіть якщо доплер артерії пуповини не катастрофічний.

Відсутній або реверсний кровотік Фетальна медицина + план недоношеності

Відсутній або реверсний кінцево-діастолічний кровотік - високий ризик. Потрібні кортикостероїди, сульфат магнію за терміном, команда новонародженого, частий моніторинг і розродження у центрі відповідного рівня.

  • Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) дає практичні вікна розродження: приблизно 38-39 тижнів для РМП 3-10 перцентиль із нормальною артерією пуповини; близько 37 тижнів при тяжкій ЗРП або патологічній артерії пуповини без відсутнього/реверсного кінцево-діастолічного кровотоку; раніше при відсутньому/реверсному кровотоці. Локальні протоколи можуть деталізувати інакше.
  • Якщо планується передчасне розродження, синхронізувати кортикостероїди, сульфат магнію за терміном, місце пологів, команду новонародженого і спосіб родорозрішення.
  • Кесарів розтин не є автоматичним лише через ЗРП. Але при тяжкому доплер-профілі, нестабільному стані плода або неможливості безпечного інтранатального моніторингу поріг до операційного розродження нижчий.

7. Після пологів і наступна вагітність: ЗРП не закінчується народженням

  • Після народження потрібні план для новонародженого, контроль глюкози/температури, підтримка годування, оцінка асфіксії/ацидозу за станом і передача інформації педіатрам про ЗРП та доплери.
  • Плацентарна гістологія може бути корисною при тяжкій або ранній ЗРП, антенатальній загибелі плода, прееклампсії, підозрі на інфекцію або плацентарну патологію.
  • Післяпологово оцінити материнські фактори: гіпертензія, нирки, антифосфоліпідний синдром за показаннями, діабет, куріння, харчування, психологічне навантаження після складної вагітності.
  • У наступній вагітності потрібен ранній план: консультація до зачаття або ранній акушерський огляд, ацетилсаліцилова кислота за ризиком, контроль артеріального тиску, перший триместр для точного датування, оцінка маткових артерій і плацентарного ризику за протоколом та серійна біометрія у відповідному вікні.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Фетальна медицина Добірка для тем біометрії, доплерометрії, росту плода, плаценти, амніотичної рідини і планування рівня допомоги. Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про акушерські ризики, прееклампсію, діабет, плацентарні стани, пологи і післяпологовий догляд. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності ЗРП часто є плацентарним маркером ризику і потребує синхронізації з артеріальним тиском, протеїнурією, лабораторіями та часом пологів. Алгоритм Гестаційний діабет Корисно, коли біометрія, окружність живота, води або плацентарна функція не відповідають очікуваному профілю росту. Алгоритм Передлежання і прирощення плаценти Допомагає тримати плацентарний контекст, кровотечу, експертну візуалізацію і командне планування пологів.