Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Передлежання плаценти і спектр прирощення плаценти: ризик, експертна візуалізація і план пологів

Практичний маршрут для вагітної з низько розташованою плацентою, передлежанням плаценти або підозрою на спектр прирощення плаценти (СПП; міжнародна назва placenta accreta spectrum). Головне - не вести це як “просто плацента низько”: рубець на матці, передня низька плацента, кровотеча або ультразвукові ознаки СПП мають запускати раннє направлення, командне планування і готовність до масивної кровотечі.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму передлежання плаценти та спектра прирощення плаценти: рубець на матці, низька плацента, трансвагінальне ультразвукове дослідження, ознаки прирощення, спеціалізований центр, план крові, команда й операційна готовність.Повний розмір

1. На старті вагітності визначити, хто має ризик СПП

  • Найважливіша комбінація: попередній кесарів розтин або інша операція на матці плюс низько розташована/передня плацента. Ризик СПП зростає з кількістю кесаревих розтинів.
  • Додаткові фактори: передлежання плаценти в анамнезі, міомектомія або інша травма ендометрія/міометрія, синдром Ашермана чи внутрішньоматкові втручання, екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ), вік, багатоплідність, СПП у попередній вагітності.
  • У направленні на ультразвукове дослідження варто явно писати рубець, кількість кесаревих розтинів, операції на матці і чи плацента передня. Інакше скринінг СПП може бути “невидимим” для маршруту.
  • Пояснити пацієнтці, що більшість низько розташованих плацент мігрує вгору, але поєднання з рубцем потребує уважнішого спостереження і раннього плану.

2. Локалізація плаценти: трансвагінальне ультразвукове дослідження безпечне й точніше

  • На анатомічному скринінгу визначити, чи плацента низько розташована. Якщо край плаценти близько до внутрішнього вічка, трансвагінальне ультразвукове дослідження (ТВУЗД) є точним і безпечним методом уточнення.
  • Низько розташована плацента зазвичай означає край плаценти менше 20 мм від внутрішнього вічка; передлежання плаценти - коли плацента перекриває внутрішнє вічко. Саме відстань до вічка і термін визначають подальший маршрут.
  • Якщо низька плацента зберігається, потрібний контроль приблизно у 32 тижні, а при персистенції - ближче до 36 тижнів для фінального плану пологів. Точний графік залежить від локального протоколу й симптомів.
  • При будь-якій кровотечі до виключення передлежання плаценти не робити пальцевий вагінальний огляд. Спершу оцінка стану, дзеркала за безпечних умов, ультразвукова оцінка і консультація старшого лікаря.

3. Якщо є рубець і низька/передня плацента: активно шукати СПП

  • Ультразвукові ознаки СПП: множинні плацентарні лакуни, втрата прозорої зони, потоншення міометрія, судини-містки, переривання стінки сечового міхура, випинання плаценти, гіперваскуляризація в ділянці рубця.
  • Відсутність однієї ознаки не виключає СПП. Діагностика залежить від досвіду оператора, якості апарата, локалізації плаценти і терміну.
  • Якщо є підозра на СПП, направити до центру або спеціаліста з експертною візуалізацією. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна як додатковий метод при задній плаценті, підозрі на інвазію в суміжні органи або неясній ультразвуковій картині, але не замінює експертного ультразвуку.
  • Не чекати третього триместру, якщо СПП уже ймовірний у другому. Ранній діагноз дає час на планування центру, крові, команди, операційної стратегії і згоди.

4. Кровотеча під час вагітності: терміновий огляд, госпіталізація і план безпеки

Негайно Стан матері і плода

Артеріальний тиск, пульс, крововтрата, біль, маткова активність, кардіотокографія (КТГ) за терміном, група крові, антитіла, загальний аналіз крові (ЗАК), коагуляція за тяжкістю, венозний доступ.

Не робити Пальцевий огляд

Поки передлежання плаценти не виключене, пальцевий огляд може спровокувати сильнішу кровотечу. Огляд у дзеркалах - лише за клінічною потребою і безпечною ситуацією.

Передчасні пологи Стероїди, магній, трансфер

Якщо ризик передчасних пологів реальний, синхронізувати план із маршрутом недоношеності: кортикостероїди, сульфат магнію, команда новонародженого і переведення вагітної до центру до пологів.

  • Після значної або повторної кровотечі часто потрібна госпіталізація або спостереження в закладі з можливістю швидкої операційної допомоги. Амбулаторний маршрут допустимий лише для стабільної пацієнтки з чітким планом і доступом до невідкладної допомоги.
  • Антирезусний імуноглобулін за показаннями, корекція анемії, обговорення фізичної активності, сексу, подорожей і чіткий план безпеки: будь-яка нова кровотеча, біль, перейми, слабкість, запаморочення або зменшення рухів плода - негайний контакт.

5. План пологів: уникнути нічної “сюрприз-операції”

  • При передлежанні плаценти без СПП планове розродження часто обговорюють у пізньому передчасному/ранньому доношеному вікні з урахуванням кровотеч, положення плаценти, відстані від вічка, стану матері й плода. Точний термін має відповідати локальному протоколу.
  • При підозрі на СПП пологи мають плануватися у центрі з досвідом СПП: акушерська команда, анестезіологія, уролог, судинний або гінекологічний онкохірург за потреби, банк крові, відділення інтенсивної терапії, команда новонародженого.
  • План має включати: дату, місце, відповідальних, запас крові, протокол масивної кровотечі, доступи, повернення клітин крові за можливості, профілактику тромбозу вен, антибіотики, план для новонародженого, згоду на гістеректомію і ризик травми сечового міхура чи сечоводів.
  • Перед плановою операцією важливо не лише “забронювати кесарів розтин”, а проговорити, де буде розріз на матці, чи планується залишити плаценту на місці, які межі консервативної тактики і коли команда переходить до гістеректомії.

6. Операційна стратегія при СПП: не відокремлювати плаценту силою

Стандарт Кесарів розтин із гістеректомією

ACOG/SMFM і FIGO підкреслюють: при СПП найчастіше рекомендований підхід - кесарів розтин із гістеректомією, залишаючи плаценту на місці після народження плода.

Небезпека Не тягнути плаценту

Спроба ручного відокремлення плаценти при СПП може спричинити катастрофічну кровотечу. Якщо СПП виявлений інтраопераційно, зупинитися і викликати потрібну команду.

Індивідуально Консервативна тактика

Фокальна або фертильність-зберігальна тактика можлива лише в дуже відібраних випадках, у центрі з досвідом, після чесної згоди і з готовністю до відкладених ускладнень.

  • Розріз на матці планувати так, щоб уникнути перетину плаценти. Для цього потрібна актуальна візуалізація перед операцією і командне розуміння карти плаценти.
  • Інтервенційна радіологія, балони, стенти, уретеральні катетери або повернення клітин крові - не універсальні рішення, але можуть бути частиною локального плану в досвідченому центрі.
  • Якщо СПП не очікували і команда, кров або умови не готові, інколи безпечніше завершити народження плода, залишити плаценту на місці і перевести пацієнтку або залучити команду, ніж “героїчно” відокремлювати плаценту.

7. Після операції: анемія, ускладнення, психологічна підтримка і наступна вагітність

  • Контролювати гемоглобін, коагуляцію за тяжкістю кровотечі, діурез, біль, температуру, ознаки інфекції, ушкодження сечового міхура/сечоводів, ризик тромбозу вен і потребу у відділенні інтенсивної терапії чи перехідному відділенні.
  • Обов’язкові документація і командний розбір: фактичний діагноз, крововтрата, препарати крові, чи була гістеректомія, стан плаценти та патологія, ускладнення, що сказано пацієнтці і родині.
  • Якщо плацентарна тканина залишена на місці, потрібен окремий план спостереження: кровотеча, інфекція, відкладена гістеректомія, лабораторії/візуалізація за протоколом і зрозумілий екстрений контакт.
  • Перед наступною вагітністю - рання консультація, оцінка рубця, ризику повторного СПП, план скринінгу локалізації плаценти і направлення до спеціалізованого центру при перших ознаках ризику.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про плацентарні ускладнення, акушерські ризики, фетальну медицину, пологи і післяпологовий догляд. Огляди Фетальна медицина Для тем експертного ультразвуку, локалізації плаценти, оцінки плода і планування рівня акушерсько-неонатальної допомоги. Огляди Ургентна допомога Для кровотечі під час вагітності, термінового огляду, госпіталізації, виклику команди і підготовки до масивної кровотечі. Алгоритм Післяпологова кровотеча Спектр прирощення і передлежання плаценти мають бути прив’язані до готового маршруту післяпологової кровотечі: препарати крові, транексамова кислота, балон, операційна ескалація і командний розбір. Алгоритм Передчасні пологи і передчасний розрив оболонок Корисно, коли кровотеча, госпіталізація або планове розродження перетинаються з ризиком недоношеності, стероїдами і неонатальним планом.

Підпишіться на наші новини про нові чудові події!