Алгоритм

Пальповане утворення молочної залози: тріаж, візуалізація і біопсія без затримки

Маршрут для пацієнтки з новим ущільненням, фокальним болем, змінами шкіри або соска, однобічними виділеннями чи пахвовим вузлом. На старті пояснюємо короткі форми: ультразвукове дослідження (УЗД), магнітно-резонансна томографія (МРТ), цифровий томосинтез молочної залози (томосинтез), стандартизована категорія висновку Breast Imaging Reporting and Data System (категорія BI-RADS; далі - категорія висновку). Далі використовуємо УЗД, МРТ, томосинтез і категорію висновку. Ключова логіка: підозрілий клінічний огляд не скасовується “нормальною” візуалізацією; при невідповідності огляду й зображення потрібне дообстеження або біопсія.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму пальпованого утворення молочної залози: клінічний огляд, симптоми небезпеки, вибір візуалізації за віком, ультразвукове дослідження, діагностична мамографія або томосинтез, трепан-біопсія при підозрі чи невідповідності, оцінка болю або виділень із соска і письмовий контроль.

Повний розмір

1. Перший контакт: підтвердити симптом і клінічний контекст

Уточнити, що саме пацієнтка відчуває: нове ущільнення, зміна розміру відомої кісти, фокальний біль, виділення із соска, втягнення шкіри або соска, почервоніння, пахвовий вузол чи асиметрія.
Зафіксувати вік, вагітність, лактацію, останні пологи, день циклу, травму, гарячку, попередні операції або біопсії молочної залози, сімейний анамнез раку молочної залози чи яєчника і прийом гормональної терапії.
Огляд проводити з прив’язкою до квадранта і відстані від соска: розмір, рухомість, щільність, болючість, межі, шкіра, сосок, виділення, пахвові й надключичні вузли.

2. Симптоми небезпеки: не заспокоювати до повної оцінки

Термінова маршрутизація до спеціаліста з патології молочної залози потрібна при твердому або фіксованому утворенні, втягненні шкіри чи соска, “апельсиновій кірці”, виразці, швидкому рості, пахвових вузлах або підозрі на запальний рак.
За NICE NG12 швидке направлення на онкологічний маршрут потрібне, зокрема, у віці 30 років і старше при незрозумілому ущільненні молочної залози з болем або без нього, а також при підозрілих змінах шкіри чи незрозумілому пахвовому вузлі у віці 30 років і старше.
Спонтанні однобічні кров’янисті або прозорі виділення з одного протоку потребують окремого діагностичного маршруту навіть без пальпованого вузла.
Якщо є гарячка, лактація і болюче почервоніння, паралельно відкрийте лактаційний алгоритм, але стійка маса після лікування все одно потребує візуалізації і, за показами, біопсії.

3. Вік і стан пацієнтки визначають перший тест

До 30 років при чітко пальпованому утворенні стартовим методом зазвичай є прицільне УЗД ділянки скарги та регіонарних вузлів за клінікою.
У 30-39 років вибір старту залежить від клініки, ризику і локального маршруту: прицільне УЗД, діагностична мамографія або томосинтез можуть доповнювати одне одного.
У 40 років і старше частіше потрібна діагностична мамографія або томосинтез разом із прицільним УЗД, особливо якщо утворення нове, тверде, не зникає або є фактори ризику.
Під час вагітності або лактації використовуйте окремий алгоритм для ущільнення у вагітності та лактації: там маршрут візуалізації залежить від гестації, лактації, віку і клінічної підозри.

4. Візуалізація має відповідати конкретній клінічній знахідці

Направлення повинно містити сторону, квадрант, відстань від соска, розмір і характер знахідки. “Скринінгова мамографія” не замінює діагностичну оцінку пальпованого утворення.
Якщо зображення показує кісту з типовими доброякісними ознаками і огляд не підозрілий, можливі спостереження або аспірація при симптомах за локальним протоколом.
Якщо візуалізація не знаходить пояснення, але лікар або пацієнтка чітко пальпують підозрілу ділянку, потрібна повторна прицільна оцінка, консультація спеціаліста або біопсія під клінічним чи візуалізаційним контролем.

5. Коли потрібна трепан-біопсія

Підозріла візуалізація, категорія висновку 4 або 5, тверде фіксоване утворення, невідповідність клініки й зображення або прогресування під час спостереження - підстава для трепан-біопсії.
Тонкоголкова аспірація може допомогти при симптомній кісті, але не замінює трепан-біопсію, коли потрібне тканинне підтвердження солідного або підозрілого утворення.
Результат біопсії треба зіставити з клінікою і зображенням. Якщо відповідь “доброякісна”, але огляд або візуалізація лишаються підозрілими, потрібна повторна біопсія або хірургічна консультація.

6. Фокальний біль і виділення із соска: не змішувати з дифузною масталгією

Дифузний двобічний циклічний біль при нормальному огляді зазвичай не має такого ж ризику, як пальповане утворення. Тактика: пояснення, підтримувальна білизна, аналгезія за потреби і контроль зміни симптомів.
Фокальний нециклічний біль, особливо якщо він стабільно локалізований або поєднаний з ущільненням, потребує прицільної візуалізації за віком.
Молочні, двобічні або багатопротокові виділення часто мають ендокринний чи медикаментозний контекст; спонтанні однобічні кров’янисті або прозорі виділення з одного протоку потребують спеціалізованої оцінки.

7. Контроль: письмовий план і чіткий поріг повернення

Для доброякісного узгодженого результату зафіксувати: діагноз, що саме пальпувалося, який тест це пояснив, коли контроль і що має змінити тактику.
Негайно повернутися або скерувати, якщо утворення росте, стає фіксованим, з’являється втягнення шкіри чи соска, нові виділення, виразка, почервоніння без відповіді на лікування або пахвовий вузол.
Не втрачати пацієнтку між етапами: якщо направлення на візуалізацію чи біопсію не виконане, потрібен активний повторний контакт і документування наступного кроку.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Ущільнення у вагітності та лактації Перейти, якщо пацієнтка вагітна або годує грудьми: методи візуалізації, біопсія і підтримка лактації мають особливості. Алгоритм Пахвовий вузол Відкрити, якщо провідна знахідка - пахвова лімфаденопатія або вузол без чіткої маси в молочній залозі. Алгоритм Зміни шкіри або соска Поруч, якщо провідною знахідкою є втягнення соска, екзема ареоли, виразка, набряк або симптом апельсинової кірки. Алгоритм Виділення із соска Відкрити, якщо головна скарга - спонтанні, однобічні, кров’янисті або прозорі виділення з одного протоку. Алгоритм Біль молочної залози Поруч, якщо основна скарга - фокальний або дифузний біль без очевидного пальпованого утворення. Алгоритм Скринінг раку молочної залози Повернутися після діагностичного маршруту, коли треба визначити план подальшого скринінгу за віком і ризиком. Алгоритм Ненормальний результат мамографії Відкрити, якщо після знімків потрібні додаткові проекції, короткий контроль або біопсія за категорією висновку. Алгоритм Результат біопсії молочної залози Потрібен після тканинної верифікації: узгодженість зображення і гістології, високоризикові знахідки та закриття маршруту. Алгоритм Лактаційний мастит і абсцес Поруч, якщо ущільнення виникло під час грудного вигодовування і треба відокремити мастит, абсцес, галактоцеле та підозрілі ознаки. Бібліотека Матеріали про молочну залозу Пошук у бібліотеці KDM за темами діагностики, маршрутизації та безпеки при симптомах молочної залози. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з амбулаторної гінекології, онконастороженості, візуалізації та маршрутизації пацієнток.