Алгоритм

Пропуск або запізнення контрацепції: таблетки, пластир, кільце та ін’єкція

Практичний маршрут для консультації після пропуску таблетки, затримки пластиру чи вагінального кільця, блювання, діареї або запізнення ін’єкційного прогестину. На старті пояснюємо короткі форми: комбінована гормональна контрацепція (КГК) та екстрена контрацепція (ЕК). Далі використовуємо КГК і ЕК. Ключова ідея: не чекати “місячних”, а сьогодні визначити метод, порахувати години та дні, оцінити незахищений контакт за останні 5 діб, дати бар’єрний захист і записати дату тесту на вагітність.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму при пропуску або запізненні контрацепції: консультація після пропущеної таблетки, затримки пластиру, вагінального кільця чи ін’єкційного прогестину, визначення методу, підрахунок годин і днів, оцінка незахищеного контакту за 5 діб, рішення щодо екстреної контрацепції, бар’єрний захист, дата відновлення ефективності і тест на вагітність.

Повний розмір

1. Спершу назвати точний метод, а не “просто гормони”

Уточнити, що саме використовується: комбіновані таблетки, пластир, вагінальне кільце, прогестинові таблетки з норетистероном/норгестрелом або дроспіреноном, ін’єкційний прогестин, а також дату старту поточного циклу методу.
Для таблеток відділити активні гормональні таблетки від неактивних або таблеток без гормону. Пропуск неактивної таблетки зазвичай не знижує контрацептивний ефект, але пацієнтка має не подовжити паузу без гормонів.
Поставити три практичні питання: скільки часу минуло від планового прийому/заміни, чи був незахищений контакт за останні 5 діб, чи були блювання, тяжка діарея або ліки, що можуть знижувати ефективність методу.

2. Порахувати час: 24 години, 48 годин, 3 години і 15 тижнів

Для КГК у таблетках запізненням вважають ситуацію, коли минуло менше 24 годин від планового прийому; пропуском - 24 години і більше. Ризик суттєво зростає, коли пропущено дві й більше активні таблетки поспіль або минуло 48 годин і більше.
Для пластиру або кільця ключова межа - 48 годин від планової аплікації, повторного прикріплення або введення. Подовження паузи без гормонів на початку циклу небезпечніше, ніж коротка затримка в середині циклу.
Для прогестинових таблеток із норетистероном або норгестрелом важлива межа понад 3 години. Для дроспіренонових прогестинових таблеток схема ближча до КГК: один пропуск менше 48 годин зазвичай менш ризиковий, а два й більше пропуски потребують бар’єра.
Для ін’єкційного прогестину стандартний повтор - кожні 13 тижнів. До 15 тижнів від попередньої ін’єкції зазвичай можна ввести наступну дозу без додаткового захисту; після 15 тижнів потрібна оцінка вагітності та бар’єр на 7 днів.

3. Якщо був незахищений контакт: паралельно вирішити питання ЕК

Питати саме про останні 5 діб: день, час, кількість контактів, еякуляцію, використання презерватива, розрив або зісковзування, а також попередні контакти в цьому циклі.
ЕК розглядати, якщо пропуск або запізнення припали на початок циклу методу, подовжили паузу без гормонів або сталися на тлі незахищеного контакту. Вибір ЕК важливий, бо уліпристал змінює час рестарту гормональної контрацепції.
Якщо тест на вагітність сьогодні негативний, це не виключає вагітність від контакту останніх днів. Записати повторний тест через 3 тижні після останнього незахищеного контакту або раніше при симптомах.

4. КГК: таблетка, пластир або кільце

<48 годин Швидко відновити метод

Прийняти останню пропущену активну таблетку, наклеїти пластир або ввести кільце якнайшвидше. Продовжити графік; додатковий захист зазвичай не потрібен, але ситуацію з ЕК оцінити, якщо пропуск був на початку циклу.

≥48 годин Бар’єр на 7 днів

Прийняти найсвіжішу пропущену активну таблетку або відновити пластир/кільце, продовжити метод і використовувати презервативи або утримання, доки гормони не приймалися правильно 7 днів поспіль.

Останній тиждень Не подовжувати паузу

Якщо пропуск стався наприкінці активних таблеток або перед паузою без гормонів, зазвичай безпечніше пропустити паузу і одразу почати нову упаковку, новий пластирний або кільцевий цикл.

Якщо одночасно потрібна ЕК і обрано левоноргестрел, КГК зазвичай можна відновити того ж дня з бар’єром за терміном. Якщо обрано уліпристал, гормональний метод зазвичай відкладають на 5 днів, щоб не зменшити його ефект.
Не радити “подвоїти все підряд”. Якщо пропущено кілька активних таблеток, зазвичай приймають найсвіжішу пропущену таблетку, решту пропущених не доганяють і продовжують упаковку.

5. Прогестинові таблетки: тип препарату вирішує все

>3 години Норетистерон або норгестрел

Прийняти таблетку якнайшвидше, далі приймати щодня в той самий час. Презервативи або утримання потрібні, доки таблетки не приймаються правильно 2 дні поспіль.

<48 годин Дроспіренон: один пропуск

Прийняти пропущену таблетку якнайшвидше і продовжити упаковку. Додатковий захист зазвичай не потрібен, якщо це лише один активний пропуск і немає іншого ризику.

≥48 годин Дроспіренон: два й більше пропуски

Прийняти останню пропущену активну таблетку, продовжити упаковку і використовувати бар’єр, доки активні таблетки не приймалися 7 днів поспіль.

Якщо пацієнтка не знає тип прогестинової таблетки, перевірити упаковку або інструкцію. До уточнення краще обрати обережніший план: прийняти таблетку, додати бар’єр і оцінити потребу в ЕК.
При блюванні або тяжкій діареї діяти як при пропуску, бо всмоктування може бути ненадійним. Записати, скільки днів потрібен бар’єр після відновлення нормального прийому.

6. Ін’єкційний прогестин: не тільки “прийти на укол”

Якщо від останньої ін’єкції минуло 15 тижнів або менше, наступну ін’єкцію зазвичай можна ввести без додаткового контрацептивного захисту.
Якщо минуло понад 15 тижнів, спершу оцінити, чи можна достатньо впевнено виключити вагітність. Якщо вагітність малоймовірна, ін’єкцію можна ввести сьогодні, але потрібні презервативи або утримання протягом 7 днів.
Якщо був незахищений контакт у межах 5 діб, паралельно розглянути ЕК. Якщо контакт був раніше, ЕК вже може не допомогти, але потрібен план тесту на вагітність у правильний термін.
Пояснити, що нерегулярна кровотеча або аменорея після ін’єкційного прогестину можуть бути очікуваними, але при запізненні ін’єкції вони не замінюють оцінку вагітності.

7. Завершити не порадою, а конкретним письмовим планом

Записати для пацієнтки: що зробити сьогодні, коли прийняти наступну таблетку або змінити пластир/кільце, до якої дати потрібен презерватив, чи потрібна ЕК і коли зробити тест на вагітність.
Не змушувати чекати кровотечі відміни. Якщо вагітність не можна виключити повністю, часто практичніше відновити метод, додати бар’єр і запланувати тест через 2-4 тижні або через 3 тижні після ризикового контакту.
Порадити звернутися раніше при позитивному тесті, однобічному тазовому болю, непритомності, значній кровотечі, підозрі на вагітність або повторній помилці методу в цьому самому циклі.
Якщо пропуски повторюються, не сварити пацієнтку, а запропонувати зміну методу: вагінальне кільце, пластир, внутрішньоматковий метод, імплант або інший варіант, який краще відповідає її ритму життя та медичним ризикам.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Екстрена контрацепція Поруч, якщо був незахищений контакт у межах 5 діб або вибір екстреного методу змінює час рестарту гормональної контрацепції. Алгоритм Прогестинові таблетки Відкрити для конкретних порогів: традиційні прогестинові таблетки понад 3 години, дроспіренонові прогестинові таблетки понад 24-48 годин, бар’єр і ЕК. Алгоритм Комбінована гормональна контрацепція Відкрити, якщо пропущено таблетки КГК, пластир або кільце, і треба визначити бар’єр, ЕК та рестарт. Алгоритм Непланова кровотеча на контрацепції Корисний, якщо після пропуску або запізнення з’явилися кровомазання, проривна кровотеча чи потреба змінити метод. Алгоритм Контрацепція при коморбідності Потрібен, якщо після помилки методу пацієнтка хоче перейти на інший варіант з урахуванням тромбозу, мігрені, лактації або ліків. Алгоритм Післяпологова контрацепція і лактація Поруч для пацієнток після пологів або під час грудного вигодовування, де час старту і вибір методу мають окремі обмеження. Архів Контрацепція у пацієнток з коморбідністю Практичні сценарії вибору методу, медичні ризики, консультування і план спостереження. Події Найближчі події БПР Живі події й архіви KDM з контрацепції, репродуктивного консультування та амбулаторної гінекології.