Алгоритм

Гематурія у жінки: підтвердити джерело крові, не пропустити рак, камінь або ниркову патологію

Маршрут для пацієнтки з видимою кров’ю у сечі або мікрогематурією. Перший крок - відділити сечове джерело від менструації, вагінальної чи постменопаузальної кровотечі, далі виключити інфекцію сечових шляхів (ІСШ), камінь і вагітність, а при ризику не затримувати уролога, цистоскопію, ультразвукове дослідження (УЗД) або комп’ютерну томографію (КТ).

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму гематурії у жінки: консультація пацієнтки, зразок сечі з рожевим забарвленням, аналіз сечі смужкою і мікроскопія, відмежування менструації чи вагінальної кровотечі, перевірка інфекції, каменя і вагітності, оцінка ризику за видимою кров’ю, віком і курінням, урологічне скерування з цистоскопією та візуалізацією, нефрологічні ознаки.

Повний розмір

1. Спершу підтвердити: це справді кров із сечових шляхів?

Попросити описати ситуацію: червона/рожева сеча, згустки, кров лише на папері, кров після статевого контакту, кровотеча між менструаціями або після менопаузи.
Якщо можлива менструація або вагінальна кровотеча, не ставити діагноз гематурії лише за одним забрудненим зразком. Повторити чистий середній зразок сечі поза менструацією або після усунення джерела забруднення.
У репродуктивному віці перевірити вагітність, якщо статус невідомий. Вагітність змінює оцінку кровотечі, інфекції, болю та допустимі методи візуалізації.
Якщо є постменопаузальна кровотеча, контактна кровотеча, патологічні виділення або підозра на шийкове/маткове джерело, паралельно запустити гінекологічний маршрут, а не списувати все на сечу.

2. Видима гематурія: нижчий поріг до уролога

Видима гематурія - це будь-яка кров у сечі, яку пацієнтка бачить сама: рожева, червона, темна сеча або згустки. Вона потребує серйознішої оцінки, ніж випадкова мікрогематурія.
Негайна або термінова оцінка потрібна при згустках, затримці сечі, сильному болю у боці, гарячці, септичних ознаках, анемії, значній слабкості, травмі, єдиній нирці або підозрі на камінь з інфекцією.
Антикоагулянти можуть посилити кровотечу, але не є достатнім поясненням самі по собі. Якщо є гематурія на тлі антикоагулянтів, причину все одно треба шукати.
Якщо видима гематурія повторюється, зберігається після лікування ІСШ або виникає без очевидної транзиторної причини, потрібне урологічне скерування з цистоскопією та візуалізацією за ризиком.

3. Мікрогематурія: не покладатися лише на тест-смужку

Тест-смужка може підказати проблему, але мікрогематурію потрібно підтвердити мікроскопією осаду сечі. Одна ізольована знахідка після фізичного навантаження, менструації або забрудненого зразка потребує повторної перевірки.
Повторити аналіз після очевидної тимчасової причини: менструація, інфекція, урологічна процедура, травма, інтенсивне навантаження або забруднення зразка.
Якщо мікрогематурія підтверджується повторно або немає доброякісного пояснення, оцінити ризик злоякісності та ниркових причин, а не вести як “просто аналіз”.
Документувати: спосіб отримання зразка, кількість еритроцитів у полі зору, білок у сечі, лейкоцити/нітрити, симптоми, вагітність, антикоагулянти, куріння і попередню видиму гематурію.

4. Якщо є інфекція, лікувати її - але обов’язково перевірити, що кров зникла

Дизурія, часті позиви, надлобковий дискомфорт, лейкоцити, нітрити або бактеріурія підтримують діагноз ІСШ. У такій ситуації лікувати за відповідним алгоритмом циститу або пієлонефриту.
Після завершення лікування й зникнення симптомів повторити аналіз сечі. Гематурія, що зберігається після лікування ІСШ, потребує дообстеження.
Біль у боці, колікоподібний біль, нудота, блювання або гарячка піднімають підозру на камінь, пієлонефрит або обструкцію. Це не маршрут “звичайного циститу”.
Не лікувати повторно антибіотиком лише через кров у сечі, якщо немає симптомів інфекції або підтвердження бактеріальної причини.

5. Ризик-стратифікація: кому спостереження, а кому повне урологічне обстеження

1 лінія Низький ризик і ймовірна тимчасова причина

Усунути очевидну причину, повторити чистий аналіз сечі у визначений термін і пояснити симптоми, з якими треба звернутися раніше: видима кров, згустки, біль у боці, гарячка або затримка сечі.

2 лінія Підтверджена мікрогематурія без чіткої причини

Оцінити вік, куріння, кількість еритроцитів, попередню видиму гематурію, професійні експозиції, променеву терапію таза, циклофосфамід, сімейний анамнез і симптоми. За проміжного ризику часто потрібні цистоскопія та УЗД.

3 лінія Високий ризик або видима/персистентна гематурія

Не затримувати уролога. Зазвичай потрібна цистоскопія для нижніх сечових шляхів і візуалізація верхніх сечових шляхів, часто КТ-урографія або альтернативний метод за протипоказаннями та локальним протоколом.

6. Що робить урологічний маршрут

Цистоскопія оцінює сечовий міхур і уретру, тому її не замінює лише нормальне УЗД. Вона особливо важлива при видимій гематурії, високому ризику або персистентній мікрогематурії.
Візуалізація верхніх сечових шляхів потрібна для нирок і сечоводів. Метод залежить від ризику, доступності, функції нирок, вагітності, алергії на контраст і підозри на камінь.
Цитологія сечі не є універсальним стартовим тестом для всіх. Її можуть використовувати вибірково при високому ризику, підозрі на карциному in situ або персистентних симптомах за рішенням уролога.
Якщо обстеження негативне, але гематурія зберігається або з’являється видима кров, план спостереження треба переглянути, а не просто “закрити питання”.

7. Коли паралельно потрібен нефролог

Нефрологічні ознаки: білок у сечі, еритроцитарні циліндри, дисморфні еритроцити, знижена швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), підвищений креатинін, артеріальна гіпертензія, набряки або системні симптоми.
Направлення до нефролога не скасовує урологічну оцінку, якщо є вік, куріння, видима гематурія або інші фактори ризику пухлини сечових шляхів.
Якщо є підозра на гломерулярну патологію, додати оцінку ниркової функції, співвідношення білок/креатинін або альбумін/креатинін у сечі, артеріальний тиск і аналіз осаду сечі.
Пацієнтка має отримати чіткий письмовий план: що вважається нормальним повторним аналізом, коли потрібен уролог, коли нефролог і які симптоми означають термінове звернення.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Гострий цистит у невагітної жінки Потрібен поруч, якщо кров у сечі поєднується з дизурією, частими позивами і немає ознак верхньої інфекції. Алгоритм Гострий пієлонефрит у невагітної жінки Біль у боці, гарячка, блювання або підозра на камінь змінюють маршрут: треба оцінити верхню ІСШ та обструкцію. Алгоритм Рецидивний цистит у жінок Якщо епізоди повторюються або симптоми повертаються після лікування, потрібна логіка рецидивної інфекції та урологічних показань. Алгоритм Постменопаузальна кровотеча Коли джерело крові може бути вагінальним або матковим, особливо після менопаузи, потрібен окремий гінекологічний маршрут. Алгоритм Больовий синдром сечового міхура Корисний після виключення інфекції, каменя, пухлини та іншої причини гематурії, якщо домінує хронічний біль. Події Урогінекологія, невідкладні маршрути та клінічне мислення KDM Пов’язане навчання для розбору нижніх сечових симптомів, інфекцій, болю, кровотеч і маршрутизації до суміжних спеціалістів. Огляди Матеріали Бібліотеки про гематурію та урогінекологію Швидкий перехід до оглядів, де можна шукати інфекції сечових шляхів, урологічну настороженість, кровотечі та суміжні стани.