Нетримання сечі у жінок: стресове, ургентне і змішане нетримання
Практичний маршрут для первинного прийому при нетриманні сечі (НС): визначити стресове нетримання сечі (СНС), ургентне нетримання сечі (УНС) або гіперактивний сечовий міхур (ГСМ), перевірити залишкову сечу після сечовипускання (залишкову сечу) за показаннями, почати тренування м’язів тазового дна (ТМТД) або тренування сечового міхура і вчасно скерувати до спеціалізованої урогінекології.
Візуальний маршрут
1. Спочатку назвати тип нетримання
- СНС: підтікання при кашлі, сміху, бігу, підніманні, зміні положення, без попереднього сильного позиву.
- УНС або ГСМ: раптовий позив, часте сечовипускання, ноктурія, “не встигаю добігти”. Інфекція, камінь, пухлина, діуретики, кофеїн і неконтрольований діабет можуть імітувати ГСМ.
- Змішане нетримання: є і стресовий, і ургентний компонент. Визначити, що більше турбує пацієнтку, бо саме це часто визначає перший крок лікування.
- Нетримання переповнення або порушення спорожнення: постійне підтікання, слабкий струмінь, відчуття неповного спорожнення, значна залишкова сеча після сечовипускання, неврологічний анамнез або значний пролапс. Це інший маршрут, ніж “типовий ГСМ”.
2. Симптоми небезпеки: кому не достатньо вправ і таблеток
- Гематурія, біль, рецидивні або персистуючі інфекції сечових шляхів, підозра на свищ, постійне неконтрольоване підтікання, нові неврологічні симптоми, тазова маса, значний пролапс із затримкою сечі або підозра на порушення функції нирок.
- Постменопаузальна кровотеча, кров після песарія, виразки, підозрілі ураження вульви/піхви/шийки або незрозумілий біль не пояснювати “нетриманням” чи “атрофією” без огляду.
- Гостра затримка сечі, значна залишкова сеча, лихоманка/пієлонефрит, макрогематурія або швидке погіршення потребують прискореної урологічної/урогінекологічної маршрутизації.
- Після тазової операції або променевої терапії нове нетримання, біль, інфекції чи підозра на ускладнення після сітки або імпланта потребують спеціалізованої оцінки.
3. Мінімальна оцінка перед лікуванням
- Анамнез: початок, провокатори, ургентні позиви, частота, ноктурія, кількість прокладок, вплив на життя, вагітності/пологи, операції, менопауза, генітоуринарний синдром менопаузи, ліки, діуретики, кофеїн, рідина, закреп, кашель, вага, неврологічні симптоми.
- Фізикальний огляд: живіт, кашльова проба при наповненому міхурі за можливості, пролапс і його кількісна оцінка, атрофія або генітоуринарний синдром менопаузи, болючість тазового дна, рубці, маси, ознаки інфекції або дерматозів.
- Зробити аналіз сечі тест-смужкою. Якщо є симптоми інфекції сечових шляхів або позитивні ознаки, діяти за інфекційним маршрутом; якщо є гематурія без пояснення, не починати лікування ГСМ як єдину відповідь.
- Щоденник сечовипускання на 3 доби корисний для частоти, об’єму, ноктурії, ургентних позивів, підтікання, рідини і тригерів. Залишкову сечу вимірювати при симптомах неповного спорожнення, значному пролапсі, рецидивних інфекціях сечових шляхів, неврологічному анамнезі або перед інвазивним лікуванням.
4. Перша лінія: лікування, яке має починатися до складної діагностики
При стресовому або змішаному нетриманні з домінуванням стресового компонента запропонувати контрольоване ТМТД мінімум 3 місяці з контролем техніки, прогресією і домашнім планом.
При ургентних позивах або ГСМ почати тренування сечового міхура щонайменше 6 тижнів: інтервали, пригнічення позиву, контроль рідини, кофеїн, ноктурія, закреп.
Вага, хронічний кашель, закреп, надлишок кофеїну/алкоголю, діуретики, генітоуринарний синдром менопаузи або атрофія, поганий сон і неконтрольований діабет можуть підтримувати симптоми.
- ТМТД не має бути формальною фразою “робіть Кегеля”. Якщо пацієнтка не може правильно скоротити м’язи, потрібна фізіотерапевтична або урогінекологічна допомога.
- При генітоуринарному синдромі менопаузи можна розглянути локальну вагінальну терапію за показаннями; вона не є “ліками від усього нетримання”, але може зменшити урогенітальний дискомфорт і рецидивні симптоми.
- У змішаному нетриманні часто стартують із того компонента, який найбільше турбує. Якщо незрозуміло, попросити щоденник і провести повторну оцінку через 6-12 тижнів.
5. Якщо домінують ургентні позиви або ГСМ: ліки і спеціалізовані опції
Можливі при ГСМ після оцінки протипоказань, сухості, закрепу, глаукоми, когнітивних ризиків, взаємодій і очікуваного ефекту. Контроль переносимості важливий так само, як ефект.
Мірабегрон/вібегрон за доступністю можуть бути альтернативою або наступним кроком; потрібно врахувати артеріальний тиск, взаємодії, вартість і локальні правила призначення.
При рефрактерному ГСМ: ботулотоксин у детрузор, сакральна нейромодуляція або черезшкірна стимуляція великогомілкового нерва після спеціалізованої оцінки, обговорення затримки сечі, самокатетеризації і контролю.
- Перед інвазивним лікуванням ГСМ потрібна впевненість, що немає нелікованої інфекції сечових шляхів, значної залишкової сечі після сечовипускання або обструкції, неврологічного сценарію чи помилково класифікованого стресового нетримання.
- Якщо медикамент не працює або погано переноситься, не просто “міняти таблетки нескінченно”: повернутися до діагнозу, щоденника, залишкової сечі, провокаторів і плану спеціалізованого лікування.
6. Якщо домінує стресове нетримання: підтримка, песарій або операція
При стресовому нетриманні, особливо з пролапсом або бажанням уникнути операції, можна обговорити песарій для підтримки континенції або інші підтримувальні опції за доступністю й досвідом команди.
Може розглядатися для стресового нетримання в окремих системах як нехірургічна опція, якщо операція не бажана або не підходить; важливо обговорити побічні ефекти й очікуваний помірний ефект.
Хірургічні опції після невдачі консервативної тактики: середньоуретральна петля, аутологічна фасціальна петля, кольпосуспензія або об’ємні ін’єкції залежно від локальних правил, досвіду і згоди.
- До операції потрібне підтвердження стресового нетримання на огляді, оцінка пролапсу, залишкова сеча за показаннями, обговорення майбутньої вагітності, попередніх операцій, болю, ризиків імплантів, очікувань і ризику нових ургентних позивів або затримки сечі після лікування.
- При значному пролапсі стресове нетримання може бути прихованим. Використати алгоритм пролапсу: кашльова проба з редукцією, оцінка залишкової сечі і розмова про етапну або одночасну протинетримальну тактику.
- Уродинаміка не потрібна всім, але корисна при складному або неоднозначному випадку: невідповідність симптомів і тестів, змішане нетримання, порушення спорожнення, попередня операція, пролапс, підозра на детрузорну гіперактивність або перед складним хірургічним рішенням.
7. Контроль: вимірювати не тільки “стало краще?”
- Зафіксувати стартову точку: тип нетримання, частота епізодів, прокладки, щоденник, ургентні позиви, ноктурія, залишкова сеча за показаннями, кашльова проба, пролапс або генітоуринарний синдром менопаузи, якість життя і головна ціль пацієнтки.
- Після ТМТД або тренування сечового міхура контроль через 6-12 тижнів: техніка, прихильність, щоденник, побічні фактори, чи потрібні медикаменти, песарій або спеціалізована оцінка.
- Після медикаментів для ГСМ оцінити ефект, сухість у роті, закреп, когнітивні симптоми, артеріальний тиск для агоністів бета-3-адренорецепторів, залишкову сечу після сечовипускання при погіршенні спорожнення, і зафіксувати план припинення або заміни.
- Після операції, ботулотоксину або нейромодуляції контролювати затримку сечі, інфекцію сечових шляхів, біль, нові ургентні позиви після лікування, рецидив стресового нетримання, потребу в самокатетеризації після ботулотоксину і відповідність результату тій цілі, яку пацієнтка назвала до лікування.