Алгоритм

Диспареунія у жінок: поверхневий і глибокий біль без втрати причини

Диспареунія - це біль, що виникає перед, під час або після статевого акту. Алгоритм допомагає швидко розділити поверхневий і глибокий біль, не пропустити небезпеку, оцінити вульву, присінок піхви, тазове дно, ендометріоз, сечовий міхур і генітоуринарний синдром менопаузи.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму диспареунії у жінок: симптоми небезпеки, поверхневий і глибокий біль, огляд вульви, тазове дно, ендометріоз, сечовий міхур, менопауза, перша лінія, ліки, команда і контроль.

Повний розмір

1. Спочатку визначити, чи є симптоми небезпеки

Терміново оцінити пацієнтку при новому різкому тазовому болю, підозрі на вагітність або позаматкову вагітність, гарячці, гнійних виділеннях, перитонеальних симптомах, значній кровотечі або травмі.
Не відкладати дообстеження при посткоїтальній кровотечі, постменопаузальній кровотечі, виразці або утворенні вульви, швидкому прогресуванні симптомів, втраті ваги, гематурії чи крові в калі.
Якщо біль раптово змінився або приєдналися системні симптоми, спочатку працювати як із гострим тазовим болем або інфекційним процесом, а не як із “звичною” диспареунією.
Окремо запитати про небажаний або примусовий сексуальний контакт, насильство, страх перед оглядом і потребу в супроводі. Безпечна комунікація є частиною клінічного маршруту.

2. Розділити поверхневий і глибокий біль

Поверхневий біль

Біль при вході, дотику, введенні тампона або дзеркал; печіння, різь, сухість, тріщини, подразнення, болючість присінка піхви. Часті причини: вульводинія, вестибулодинія, дерматози, кандидоз, генітоуринарний синдром менопаузи, післяпологові рубці, гіпертонус тазового дна.

Глибокий біль

Біль при глибокому проникненні, у певних позиціях, із віддачею в поперек або низ живота, часто з дисменореєю, дизхезією, сечовими симптомами або безпліддям. Думати про ендометріоз, аденоміоз, утворення придатків, спайки, хронічний тазовий біль або сечовий міхур.

Запитати про час появи болю: з першого статевого досвіду, після пологів, операції, інфекції, менопаузи, нового партнера, травми або періоду без статевого життя.
Уточнити, чи біль триває після акту, чи є кровотеча, свербіж, виділення, сухість, часте сечовипускання, біль при дефекації або циклічний патерн.
Оцінювати не тільки інтенсивність болю, а й уникання статевого життя, страх очікування болю, вплив на пару і якість життя.

3. Огляд вульви, присінка піхви і слизової

Огляд має бути повільним, із поясненням кожного кроку і можливістю зупинити процедуру. Для частини пацієнток повний огляд у перший візит не є обов’язковим, якщо біль або страх надто сильні.
Оцінити шкіру вульви: еритема, тріщини, білі бляшки, рубці, ерозії, виразки, контактний дерматит, ознаки склерозивного лишаю, червоного плоского лишаю або неоплазії.
Виконати пробу ватною паличкою по присінку піхви для локалізації болючості. Локальний біль при легкому дотику підтримує підозру на вестибулодинію.
Оцінити сухість, крихкість слизової, кровоточивість при дотику, втрату складчастості, біль після менопаузи або під час лактації. Перша поява терміна: генітоуринарний синдром менопаузи (ГСМ); далі можна використовувати ГСМ.
Якщо є виділення, запах, свербіж або печіння, провести цільову оцінку вульвовагініту, а не призначати повторні емпіричні протигрибкові курси без підтвердження.

4. Не пропустити тазове дно

Підозрювати гіпертонус м’язів тазового дна при болю під час огляду, неможливості розслабити м’язи, болю при введенні, відчутті “спазму”, частому сечовипусканні без інфекції або закрепах.
Оцінити болючість леваторних м’язів, обтураторних м’язів, рубців після пологів або операцій, координацію скорочення і розслаблення.
Не радити автоматично вправи на стискання м’язів тазового дна, якщо є гіпертонус. Часто потрібні навчання розслабленню, дихання, поступова десенситизація і фізична терапія тазового дна.
Якщо біль супроводжується печінням, прострілами, онімінням або алодинією, думати про нейропатичний компонент і потребу в командному маршруті.

5. Для глибокого болю шукати ендометріоз, сечовий міхур і кишківник

При дисменореї, циклічному болю, болю при дефекації, болю під час глибокого проникнення або безплідді перейти до маршруту ендометріозу.
Початкове ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза допомагає оцінити ендометріому, аденоміоз, міому, утворення придатків і частину ознак глибокого процесу. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) корисна при підозрі на глибокий ендометріоз або складне хірургічне планування.
Якщо біль пов’язаний із наповненням сечового міхура, частим сечовипусканням, нічними позивами або стерильними посівами, паралельно відкрити маршрут больового синдрому сечового міхура.
При болю, пов’язаному з дефекацією, закрепами, діареєю, здуттям або кров’ю у калі, залучити кишковий напрям і не пояснювати все лише “гінекологією”.

6. Лікування: перша, друга і третя лінія

1 лінія Пояснення, безпечність, зволоження і тригери

Пояснити знайдений фенотип болю, тимчасово уникати провокуючих практик, використовувати лубриканти і зволожувачі, лікувати підтверджену інфекцію або дерматоз, коригувати подразники, підтримувати комунікацію в парі.

2 лінія Цільова терапія причини

При ГСМ - місцева естрогенна терапія або інші локально доступні неестрогенні опції за протипоказаннями. При ендометріоз-подібному патерні - гормональна супресія, якщо вагітність зараз не планується. При гіпертонусі - фізична терапія тазового дна.

3 лінія Складний біль і команда

При вестибулодинії, нейропатичному болю або стійкій диспареунії розглядати препарати для нейропатичного болю, психологічну підтримку, сексологічне консультування, спеціаліста з болю або цільове хірургічне лікування лише за чіткими показаннями.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть допомагати при запальному або циклічному компоненті, але не мають бути єдиною відповіддю при вестибулодинії, гіпертонусі тазового дна або ГСМ.
При дерматозах вульви важливо лікувати діагноз, а не лише “свербіж”: для склерозивного лишаю потрібен потужний місцевий кортикостероїд і довгостроковий нагляд.
При підозрі на ендометріоз операція має бути цільовою і командною, а не діагностичною лапароскопією “на всяк випадок”.

7. Контроль: вимірювати не лише біль, а й повернення функції

Планувати контроль через 6-12 тижнів: інтенсивність болю, можливість огляду, сексуальна функція, сухість, сечові й кишкові симптоми, побічні ефекти лікування і цілі пацієнтки.
Якщо поверхневий біль не зменшується після лікування інфекції, корекції подразників або місцевої терапії, повернутися до оцінки вульви, присінка піхви і тазового дна.
Якщо глибокий біль прогресує або поєднується з безпліддям, ендометріомою, підозрою на глибокий ендометріоз чи утворенням малого таза, не затягувати направлення до відповідної команди.
Пояснити, що диспареунія часто потребує кількох паралельних втручань, але зміни краще вводити поетапно, щоб розуміти, що саме допомагає.

Пов'язане навчання KDM

Тренінг Базові навички в лапароскопії та гістероскопії Корисно, коли диспареунія пов’язана з ендометріозом, спайковим процесом, глибоким тазовим болем або потребою в цільовій ендоскопічній тактиці. Алгоритм Хронічний тазовий біль у жінок Для пацієнток, у яких біль під час статевого акту є частиною ширшого мультифакторного больового синдрому. Алгоритм Ендометріоз і тазовий біль Для глибокої диспареунії, дисменореї, болю при дефекації, ендометріоми або безпліддя. Алгоритм Свербіж вульви і дерматози Для поверхневого болю, печіння, тріщин, атрофічних змін, підозри на дерматоз або потреби в біопсії вульви. Алгоритм Вульводинія і хронічний біль вульви Відкрити, якщо основна скарга - печіння, біль при дотику або введенні, нормальний огляд або біль непропорційний видимим змінам. Алгоритм Больовий синдром сечового міхура Для болю, який посилюється при наповненні сечового міхура, частого сечовипускання, стерильних посівів і гіпертонусу тазового дна.