Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Багатоплідна вагітність: хоріальність, моніторинг і план пологів

Практичний маршрут для лікаря: визначити хоріальність та амніальність у першому триместрі, позначити плоди, не пропустити ускладнення монохоріальної вагітності, правильно посилити нагляд і завчасно спланувати місце, термін та спосіб розродження.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму багатоплідної вагітності: визначення хоріальності й амніальності у 11-14 тижнів, позначення плодів А і Б, графік ультразвукового нагляду для дихоріальної та монохоріальної двійні, оцінка росту і вод, скерування до фетальної медицини та план пологів за хоріальністю.Повний розмір

1. Перше ключове рішення: хоріальність та амніальність у 11-14 тижнів

  • При виявленні двійні або трійні потрібно на тому ж етапі визначити термін вагітності, хоріальність і амніальність. Оптимальне вікно - коли куприко-тім'яний розмір відповідає приблизно 11+2 - 14+1 тижням.
  • Датування у багатоплідній вагітності зазвичай ведуть за найбільшим плодом, щоб не “зменшити” термін через ранню патологію росту одного плода.
  • Оцінити кількість плацентарних мас, амніотичні мембрани, товщину мембрани, лямбда-ознаку або T-ознаку. Якщо трансабдомінально погана видимість, трансвагінальне ультразвукове дослідження (трансвагінальне УЗД) може бути точнішим.
  • Якщо хоріальність або амніальність не вдається визначити впевнено, не “вгадувати”: потрібен старший сонографіст, спеціаліст із фетальної медицини або заклад, який регулярно веде багатоплідні вагітності.

2. Позначити плоди так, щоб команда не заплуталась через 20 тижнів

  • Після першого детального сканування плоди мають отримати стабільні позначення: плід А/Б або А/Б/В із описом положення, плаценти, амніотичної порожнини, статі за можливості та ключових орієнтирів.
  • У кожному подальшому протоколі потрібно зберігати логіку позначення, інакше динаміка росту, доплерів та ускладнень стає небезпечно ненадійною.
  • На анатомічному скринінгу окремо документувати анатомію кожного плода, плаценту, прикріплення пуповини, кількість вод, довжину шийки матки за локальним протоколом і фактори ризику передчасних пологів.
  • Для пацієнтки корисно одразу пояснити, що ризик у двійні визначає не “однояйцевість”, а хоріальність: одна плацента означає інший рівень нагляду та інші ускладнення.

3. Графік ультразвукового дослідження (УЗД): не однаковий для всіх двієнь

Дихоріальна двійня Ріст і води кожні 4 тижні

Після першого триместру контроль часто поєднують із візитами приблизно у 20, 24, 28, 32 і 36 тижнів. На кожному візиті оцінювати ріст обох плодів і кількість вод.

Монохоріальна двійня Кожні 14 днів з 16 тижнів

На кожному ультразвуковому дослідженні (УЗД) одночасно шукати синдром фето-фетальної трансфузії, затримку росту й ознаки синдрому анемії-поліцитемії двійні.

Спільний амніон Фетальний центр

Моноамніотична двійня або трійня зі спільним амніоном потребує індивідуального ведення у спеціалізованому центрі через ризик переплетення пуповин і раннього розродження.

  • Дискордантність розраховувати за формулою: маса більшого плода мінус маса меншого плода, поділити на масу більшого плода і помножити на 100%.
  • При дихоріальній двійні інтервал між оцінками дискордантності росту не має перевищувати 28 днів; при монохоріальній - 14 днів.
  • Кількість вод оцінювати окремо для кожного плода через найглибшу вертикальну кишеню з видимою міжплодовою мембраною в площині вимірювання.

4. Коли звичайного спостереження вже недостатньо

  • Негайно посилити маршрут при неможливості визначити хоріальність, моноамніотичній вагітності, трійні зі спільним амніоном, структурній або хромосомній аномалії, дискордантній загибелі плода або підозрі на ускладнення монохоріальності.
  • Підозра на синдром фето-фетальної трансфузії (СФФТ): значна різниця вод між плодами, дуже мала кишеня вод у одного плода і надлишок у другого, відсутній або малий сечовий міхур у донора, зміни доплерів або ознаки серцевого перевантаження.
  • Підозра на синдром анемії-поліцитемії двійні (САПД): дискордантні показники середньої мозкової артерії, незрозумілі зміни серцево-судинного стану, гідропс, поліцитемія/анемія після попереднього лазерного лікування або на тлі селективної затримки росту.
  • При дискордантності розрахункової маси 25% і більше плюс маса будь-якого плода нижче 10-го перцентиля це клінічно значущий маркер селективної затримки росту і причина для консультації фетальної медицини.

5. Тактика: перша, друга і третя лінія дій

1 лінія Структурований нагляд

Команда, УЗД-графік за хоріальністю, контроль тиску і протеїнурії, загальний аналіз крові у 20-24 і 28 тижнів, профілактика анемії, оцінка потреби в аспірині за ризиками.

2 лінія Посилений моніторинг

Щотижневий або частіший контроль при дискордантності росту, різниці вод, плоді нижче 10-го перцентиля, короткій шийці, симптомах передчасних пологів або материнських ускладненнях.

3 лінія Фетальний центр / розродження

СФФТ другого-четвертого ступеня у 16-26 тижнів зазвичай потребує фетоскопічної лазерної коагуляції у центрі фетальної хірургії; при пізніх або складних сценаріях рішення індивідуальне.

  • Якщо довжина шийки матки 25 мм або менше у 16-20 тижнів, або випадково виявлена у 20-24 тижні, NICE радить обговорити вагінальний прогестерон 200 мг на ніч до 34 тижнів або до пологів, якщо вони раніше.
  • Не призначати рутинно постільний режим, арабін-песарій, цервікальний серкляж або пероральні токолітики лише через сам факт двійні без відповідних показань.
  • Кортикостероїди не давати “про всяк випадок” усім: вони мають бути таргетовані, коли ризик передчасного народження реальний у найближчому клінічному вікні.

6. План пологів: обговорити до 28 тижнів, уточнювати за клінікою

Дихоріальна Планово 37 тижнів

При неускладненій дихоріальній діамніотичній двійні NICE радить пропонувати планове народження у 37 тижнів.

Монохоріальна Планово 36 тижнів

При неускладненій монохоріальній діамніотичній двійні - планове народження у 36 тижнів після розгляду кортикостероїдів.

Моноамніотична 32+0 - 33+6

Монохоріальна моноамніотична двійня потребує кесаревого розтину у вказаному вікні або раніше при ускладненнях.

  • До 28 тижнів варто обговорити місце пологів, потребу в переведенні, час і спосіб розродження, аналгезію/анестезію, кардіотокографію (КТГ), третій період пологів і готовність неонатологів.
  • Планові вагінальні пологи й плановий кесарів розтин можуть бути безпечними варіантами для неускладненої двійні після 32 тижнів, якщо перший плід у головному передлежанні, немає значної дискордантності й немає акушерських протипоказань.
  • Якщо перший плід не у головному передлежанні на момент планових пологів, NICE радить кесарів розтин. Для трійні плановий кесарів розтин зазвичай є маршрутом вибору.

7. Після пологів і перед наступною вагітністю: не втратити дані

  • Після народження чітко позначити дітей відповідно до антенатального А/Б, передати неонатологам хоріальність, термін, дискордантність росту, доплери, води, епізоди СФФТ/САПД, препарати й час останніх кортикостероїдів.
  • Для монохоріальної вагітності та будь-якого складного сценарію корисно зберегти плацентарний опис/фото за локальним протоколом, гістологію за показаннями і підсумковий лист для майбутніх вагітностей.
  • Після двійні частіше потрібна підтримка грудного вигодовування, корекція анемії, оцінка післяпологової кровотечі, психоемоційний скринінг і контрацептивне консультування.
  • Якщо багатоплідність пов'язана з допоміжними репродуктивними технологіями, у майбутньому варто обговорити стратегію зменшення ризику повторної багатоплідної вагітності, зокрема перенесення одного ембріона за показаннями.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Фетальна медицина Матеріали KDM про ультразвукову діагностику, ріст плода, доплерометрію, плацентарні стани, перинатальні ризики та маршрутизацію у фетальну медицину. Алгоритм Передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок Багатоплідна вагітність часто перетинається з ризиком передчасних пологів, кортикостероїдами, магнієм, переведенням і планом для неонатологів. Алгоритм Затримка росту плода Корисно поруч, коли є дискордантність росту, плід нижче 10-го перцентиля, зміни доплерів або потреба в частішому спостереженні. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності Багатоплідна вагітність підвищує ризик гіпертензивних ускладнень, тому контроль тиску, протеїнурії та симптомів має бути синхронізований. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з акушерства, УЗД, фетальної медицини, перинатального ризику та ведення вагітності.

Підпишіться на наші новини про нові чудові події!