Алгоритми для практики

1. Спочатку підтвердити, що картина схожа саме на нижній цистит

• Типова картина: гострий початок дизурії, часте сечовипускання, ургентні позиви, надлобковий дискомфорт, неприємний запах сечі або легка домішка крові без гарячки та без болю у боці.
• Уточнити вагітність або її можливість. Якщо пацієнтка вагітна чи статус невідомий і це впливає на рішення, переходити до маршруту інфекції сечових шляхів (ІСШ) у вагітності.
• Запитати про виділення, запах, свербіж, диспареунію, контактну кровотечу, новий статевий контакт, біль у тазу. Такі симптоми роблять ІПСШ, цервіцит або вульвовагініт не менш важливими за “цистит”.
• Не лікувати позитивний аналіз сечі без симптомів у невагітної жінки, якщо немає спеціального показання. Безсимптомна бактеріурія не дорівнює гострому циститу.

2. Ознаки, що потребують іншого маршруту

• Гарячка, озноб, біль у боці, нудота, блювання, системне погіршення або болючість у ділянці нирки - думати про пієлонефрит, а не про неускладнений нижній цистит.
• Вагітність, імуносупресія, декомпенсований діабет, значна хронічна хвороба нирок, катетер, відома урологічна аномалія, камені, недавня урологічна процедура або тяжкий стан переводять пацієнтку в складніший сценарій.
• Видима кров у сечі, особливо без типових симптомів інфекції або після завершення лікування, потребує повторної оцінки. Не списувати стійку гематурію лише на цистит.
• Повторні епізоди, неефективність кількох курсів антибіотика, негативні посіви при симптомах або біль, пов’язаний із наповненням сечового міхура, - це вже маршрут рецидивного циститу або больового синдрому сечового міхура.

3. Коли потрібен аналіз або посів сечі

• При дуже типовому першому неускладненому епізоді у невагітної пацієнтки лікування можна почати без очікування посіву, якщо немає симптомів небезпеки і локальний протокол це дозволяє.
• Тест-смужка або загальний аналіз сечі корисні, якщо симптоми не зовсім типові, є сумнів між циститом і вагінальним/цервікальним джерелом або потрібне документування перед лікуванням.
• Посів сечі бажаний при симптомах пієлонефриту, вагітності, рецидиві, неефективності лікування, поверненні симптомів протягом короткого часу, недавньому антибіотику, ризику резистентності, імуносупресії або складному урологічному анамнезі.
• Якщо є виділення чи ризик ІПСШ, не обмежуватися сечею: потрібен відповідний гінекологічний/цервікальний маршрут і тести на ІПСШ за клінікою.

4. Перша лінія лікування

5. Друга і третя лінія: коли стартовий варіант не підходить

• Триметоприм-сульфаметоксазол можливий лише там, де локальна резистентність низька, не було недавнього прийому цього препарату і немає протипоказань.
• Бета-лактамні антибіотики, наприклад амоксицилін-клавуланат або пероральні цефалоспорини, можуть бути альтернативою, коли перша лінія неможлива, але бажано орієнтуватися на локальний протокол і посів.
• Фторхінолони не використовувати рутинно при простому циститі, якщо є безпечніші вузькі варіанти. Їх варто берегти для ситуацій, де вони справді потрібні.
• Амінопеніциліни без інгібітора бета-лактамаз не є добрим емпіричним вибором через резистентність, якщо немає підтвердженої чутливості.

6. Оцінка відповіді через 48-72 години

• Якщо симптоми чітко зменшуються, завершити призначений короткий курс і не робити контрольний посів рутинно.
• Якщо немає покращення через 48-72 години, з’явилась гарячка, біль у боці, блювання або погіршення стану, потрібні посів, перегляд діагнозу, оцінка пієлонефриту і корекція лікування.
• Якщо симптоми повернулися швидко після лікування, це не “ще один такий самий цистит”: потрібен посів до нового антибіотика, оцінка рецидиву, факторів ризику і диференційного діагнозу.
• Якщо посів негативний, а дизурія триває, перейти до пошуку вульвовагініту, ІПСШ, больового синдрому сечового міхура, гіперактивного сечового міхура або дисфункції тазового дна.

7. Що пояснити пацієнтці та що зафіксувати

• Пояснити, з якими симптомами звертатися терміново: гарячка, озноб, біль у боці, блювання, вагітність, наростання крові в сечі, сильний біль, відсутність покращення або швидке повернення симптомів.
• Обговорити фактори, які можуть зменшити ризик повторення: достатнє пиття за спрагою, не затримувати сечовипускання, уникати подразнювальних засобів, оцінити зв’язок із статевим контактом без надмірних обіцянок щодо “профілактичних лайфхаків”.
• У перименопаузі й постменопаузі при сухості, печінні, диспареунії або повторних симптомах подумати про генітоуринарний синдром менопаузи та перейти до відповідного маршруту.
• У картці зафіксувати: вагітність виключена або ні, симптоми небезпеки, чи є вагінальні/цервікальні симптоми, чи взято посів, препарат і тривалість, алергії, критерії повторного звернення.