Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Оболонкове прикріплення пуповини: підтвердити, виключити передлежання судин і вести ріст

Практичний маршрут для вагітності, де на ультразвуковому дослідженні (УЗД) описане оболонкове прикріплення пуповини: пуповина входить в оболонки, а судини плода певний відрізок проходять до плаценти без захисту желе Вартона. Головна задача - не пропустити передлежання судин пуповини, описати відстань до внутрішнього вічка за допомогою трансвагінального ультразвукового дослідження (ТВУЗД) і кольорової доплерографії (КД), запланувати контроль росту та зрозуміти, коли потрібна кардіотокографія (КТГ) або інший нагляд.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму оболонкового прикріплення пуповини: судини проходять оболонками без захисту желе Вартона, підтвердження ультразвуковим дослідженням і кольоровою доплерографією, трансвагінальне ультразвукове дослідження для виключення судин біля внутрішнього вічка, контроль росту плода, антенатальний нагляд із 36 тижнів, обережне ведення пологів, огляд плаценти й оболонок після народження.Повний розмір

1. Підтвердити знахідку і не зупинятися на слові “прикріплення”

  • У протоколі має бути не лише фраза “оболонкове прикріплення”, а й опис: де плацента, де входить пуповина, яким шляхом судини йдуть оболонками, чи оглянуті вони КД і чи видно їхній зв’язок із плацентою.
  • Якщо місце прикріплення не видно через термін, положення плода, ожиріння, рубець або задню плаценту, не закривати питання. Варіанти: повторне УЗД, експертний огляд або чіткий запис “прикріплення не оцінене”.
  • Важливо відрізнити оболонкове прикріплення від крайового прикріплення. При крайовому пуповина входить у край плаценти; при оболонковому судини проходять оболонками без звичного захисного шару.
  • Одночасно попросити описати кількість судин у пуповині, наявність додаткової або двочасткової плаценти і відстань нижнього краю плаценти до внутрішнього вічка, бо ці знахідки змінюють наступний крок.

2. Найважливіше питання: чи немає судин біля внутрішнього вічка?

Потрібно шукати Судини біля шийки

Якщо плацента низька, є додаткова частка, двочасткова плацента або судини йдуть у нижньому сегменті, потрібне ТВУЗД із КД.

Якщо підтверджено Передлежання судин

Судини над або дуже близько до внутрішнього вічка - це вже не “просто прикріплення”, а окремий високоризиковий маршрут.

Якщо виключено Далі ріст

Коли судини далеко від шийки і немає інших небезпечних ознак, фокус переходить на ріст плода, рухи, нагляд і план пологів.

  • Якщо є кровотеча у другій половині вагітності або підозра на передлежання судин, не робити пальцевий вагінальний огляд до безпечної візуалізації.
  • Коли судини біля внутрішнього вічка підтверджені, перейти до алгоритму передлежання судин пуповини: план пологів до переймів і розриву оболонок, операційна та неонатальна готовність.

3. Розкласти ризик: ізольоване прикріплення чи частина плацентарного сценарію?

  • Вищу настороженість дають: низько розташована плацента, передлежання плаценти, додаткова або двочасткова плацента, допоміжні репродуктивні технології (ДРТ), багатоплідна вагітність, єдина артерія пуповини, малий плід, маловоддя, кровотеча або неясний хід судин.
  • Якщо оболонкове прикріплення ізольоване, судини не біля шийки, анатомія нормальна, ріст нормальний і немає симптомів, це не автоматичний привід для кесаревого розтину або госпіталізації.
  • Якщо разом є структурні вади, м’які маркери, затримка росту плода (ЗРП) або єдина артерія пуповини, не вести це як “ізольоване прикріплення”. Потрібна фетальна медицина й відповідний ризиковий маршрут.
  • Пацієнтці корисно пояснити просто: “Ми знайшли не саму небезпеку, а анатомічну особливість, яка змушує нас уважно перевірити судини біля шийки та ріст дитини”.

4. Контроль росту: не загубити третій триместр

  • Запланувати УЗД росту у третьому триместрі. У протоколі мають бути біометрія, розрахункова маса плода, обвід живота, кількість вод, плацента і повторний опис ходу судин, якщо це впливає на план.
  • Якщо плід малий, обвід живота падає за перцентилями, води зменшуються або з’являється гіпертензія вагітності, перейти до алгоритму затримки росту плода, а не просто повторювати фразу “контроль у динаміці”.
  • Доплер артерії пуповини, мозкового кровотоку чи інші доплери потрібні за показаннями: малий плід, підозра на плацентарну недостатність, маловоддя, гіпертензія або зміна рухів.
  • Якщо ріст нормальний, судини далеко від шийки і немає симптомів, подальший план можна тримати помірним: чітка дата контролю, інструкція щодо рухів плода і маршрут звернення при кровотечі або відходженні вод.

5. Антенатальний нагляд із 36 тижнів: обговорити, але не механізувати

Із 36 тижнів Щотижневий нагляд

American College of Obstetricians and Gynecologists пропонує розглядати щотижневий антенатальний нагляд при оболонковому прикріпленні з 36 тижнів.

Інструмент КТГ або профіль

Формат залежить від локального протоколу: КТГ, біофізичний профіль, комбінований маршрут або огляд у фетальній медицині.

Не чекати Симптоми

Кровотеча, біль, відходження вод або зменшення рухів плода - причина для оцінки сьогодні, а не для планового контролю.

  • Не подавати нагляд як доказ, що “все погано”. Краще пояснити: “Ближче до пологів ми додаємо контроль стану плода, бо судини і плацента мають особливість, яку варто не випускати з поля зору”.
  • Якщо локальний протокол не призначає рутинну щотижневу КТГ для ізольованого випадку, мінімум потрібні план рухів плода, завершений контроль росту і зрозуміла дата наступного контакту.

6. Пологи: не автоматичний кесарів розтин, але уважний третій період

  • Якщо передлежання судин виключене, ріст нормальний і немає інших акушерських показань, ізольоване оболонкове прикріплення саме по собі не є автоматичною причиною кесаревого розтину.
  • Під час пологів моніторинг плода має відповідати сумарному ризику. При ЗРП, маловодді, кровотечі, індукції або зміні рухів частіше потрібна безперервна КТГ за локальним протоколом.
  • Якщо після розриву оболонок з’являється кровотеча з гострою брадикардією плода, думати про кровотечу із судин плода і діяти як при акушерській невідкладній ситуації.
  • У третьому періоді пологів не застосовувати грубу тракцію за пуповину. Через оболонкове прикріплення є ризик відриву пуповини, затримки плаценти і післяпологової кровотечі, тому команда має бути готова до ручного відділення плаценти та лікування кровотечі.

7. Після пологів: підтвердити анатомію і залишити корисний запис

  • Оглянути плаценту, оболонки і пуповину: де входила пуповина, як ішли судини, чи була додаткова частка, чи є розрив судин, крайові дефекти або ознаки неповного відділення.
  • Якщо допологовий висновок був неточний або судини проходили близько до оболонок у зоні розриву, зафіксувати це фото, описом або патогістологією за локальними правилами.
  • Новонародженому не потрібен спеціальний маршрут лише через ізольоване прикріплення, якщо ріст, стан і огляд нормальні. Додаткові огляди - за неонатальними показаннями: мала маса, анемія, асфіксія, вади або крововтрата.
  • У виписці написати не лише “плацента ціла”, а чи підтверджене оболонкове прикріплення, чи було передлежання судин виключене, чи був нормальний ріст і що просити перевірити на УЗД у наступній вагітності.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Фетальна медицина Матеріали KDM для тем плаценти, прикріплення пуповини, кольорової доплерографії, росту плода і маршрутизації до експертного ультразвуку. Огляди Вагітність у Бібліотеці Навчання KDM про акушерські ризики, плацентарні стани, антенатальний нагляд, план пологів і післяпологове консультування. Алгоритм Передлежання судин пуповини Ключовий сусідній маршрут: оболонкове прикріплення потребує цільового пошуку судин біля внутрішнього вічка і негайного переходу до алгоритму передлежання судин, якщо вони близько до шийки. Алгоритм Затримка росту плода Якщо контроль біометрії показує малий плід, зниження темпу росту, маловоддя або плацентарну недостатність, потрібен маршрут затримки росту плода. Алгоритм Єдина артерія пуповини Корисно, коли разом із оболонковим прикріпленням описана двосудинна пуповина або потрібно завершити оцінку судин і анатомії плода.

Підпишіться на наші новини про нові чудові події!