Алгоритми для практики

1. Запідозрити рано: коли думати про випадіння пуповини

• Критичний момент - одразу після спонтанного або штучного розриву плодових оболонок, особливо якщо передлегла частина високо, положення плода нестійке, є сідничне або поперечне положення, багатоплідна вагітність, багатоводдя, недоношеність або низька маса плода.
• Підозрювати випадіння пуповини при раптовій стійкій брадикардії плода, глибоких децелераціях або різкому погіршенні кардіотокографії (КТГ) після розриву оболонок чи амніотомії.
• Якщо пуповина видима або пальпується у піхві нижче передлеглої частини, діяти як при підтвердженому випадінні. Не чекати “ще одного запису” КТГ, якщо серцебиття плода вже небезпечне.
• Перед амніотомією в групі ризику варто переконатися, що голівка достатньо прилягає до входу в малий таз. Якщо голівка висока або положення нестійке, потрібна старша оцінка до розриву оболонок.

2. Огляд: підтвердити, але не погіршити компресію

• Зробити обережний вагінальний огляд: чи пальпується пуповина, яке розкриття шийки, положення і висота передлеглої частини, чи є умови для негайного вагінального народження.
• Пуповину не стискати, не тягнути, не масажувати і не намагатися “заправити” назад. Зайві маніпуляції можуть спричинити спазм судин або втрату часу.
• Паралельно слухати серцебиття плода або оцінити КТГ, якщо запис уже триває. Важливо відрізнити материнський пульс від серцебиття плода, особливо при тяжкій брадикардії.
• Якщо плід нежиттєздатного терміну або серцебиття відсутнє, тактика змінюється: потрібне старше рішення, чесне пояснення пацієнтці і уникнення непотрібної операційної травми.

3. Одразу покликати команду і готувати операційний маршрут

• Оголосити акушерську невідкладну ситуацію. Одночасно потрібні акушерська команда, анестезіологія, операційна, неонатальна допомога, венозний доступ і людина, яка коротко пояснює пацієнтці та родині, що відбувається.
• Якщо пологи не можуть завершитися вагінально протягом найближчих хвилин, основний маршрут - терміновий кесарів розтин (КР). У разі патологічного серцебиття плода це рішення не варто відкладати через повторні огляди.
• Зупинити окситоцин, якщо він іде. Уникати амніоінфузії або інших втручань, які не вирішують проблему швидше за декомпресію та народження.
• Не залишати пацієнтку саму: одна людина підтримує передлеглу частину або контролює позицію, інша організовує маршрут до операційної чи пологового залу для швидкого народження.

4. Декомпресія пуповини до народження

• Найважливіша дія до народження - зменшити стискання пуповини. Під час вагінального огляду обережно підняти передлеглу частину вище пуповини й утримувати її до операційної або до народження.
• Покласти пацієнтку у колінно-грудну позицію або на лівий бік із нахилом голови вниз, залежно від ситуації, безпеки транспортування і можливості підтримувати передлеглу частину.
• Якщо є затримка до операційної, можна розглянути наповнення сечового міхура стерильним розчином через катетер для підняття передлеглої частини, якщо команда володіє методикою і це не затримує КР.
• Токоліз за протоколом може бути корисним, якщо є часті перейми і очікується затримка до народження, але він не має замінювати організацію швидкого розродження.

5. Обрати шлях народження: швидкі вагінальні або КР

• Швидке вагінальне народження можливе, якщо шийка повністю розкрита, передлегла частина низько, положення відоме, є навичка безпечного вакууму або щипців і народження реалістично завершити швидше, ніж підготувати КР.
• Якщо ці умови не виконані, не витрачати час на невдалу вагінальну спробу. КР є основним шляхом, коли народження не є безпосередньо можливим або стан плода погіршується.
• При живому плоді та патологічному серцебитті ціль - мінімізувати інтервал до народження. Команда має діяти паралельно: декомпресія, анестезія, операційна підготовка, неонатальна готовність.
• Якщо серцебиття плода нормальне і пуповина виявлена випадково, це все одно ургентна ситуація: ризик компресії може змінитися швидко, тому потрібен операційний або негайний вагінальний план без затягування.

6. Перша, друга і третя лінія дій

7. Після народження: документація і командний розбір

• Задокументувати час підозри, час підтвердження, характер серцебиття плода, дії для декомпресії, час виклику команди, рішення про шлях народження і час народження.
• Після стабілізації коротко пояснити пацієнтці, чому рішення приймали швидко, що саме робили для зменшення компресії пуповини, який стан дитини і що потрібно спостерігати після пологів.
• Командний розбір має включати: чи був ризик перед амніотомією, чи швидко розпізнали брадикардію, чи не було затримки між підтвердженням і народженням, чи була готова операційна та неонатальна команда.
• Для наступної вагітності пояснити, що випадіння пуповини часто є гострою подією, а не “провиною” пацієнтки; план майбутніх пологів залежить від причини, положення плода, передлежання, рубця і акушерського анамнезу.