Пошук подій та курсів:
Бібліотека Усі алгоритми

Алгоритми для практики

Короткі клінічні маршрути для лікаря: швидко знайти тему, звірити логіку дій, відкрити джерела і перейти до пов'язаних матеріалів Бібліотеки.

Поточний напрямок Акушерські ризики Тем: 95
01 Пренатальний скринінг хромосомних аномалій 02 Нудота, блювання вагітних і гіперемезис 03 Анемія вагітних і дефіцит заліза 04 Інфекція сечових шляхів у вагітності 05 Тиреоїдна дисфункція у вагітності 06 Астма у вагітності 07 Вітряна віспа у вагітності 08 Генітальний герпес у вагітності 09 Гепатит B у вагітності 10 Гепатит C у вагітності 11 Сифіліс у вагітності 12 ВІЛ у вагітності 13 Парвовірус B19 у вагітності 14 Цитомегаловірус у вагітності 15 Токсоплазмоз у вагітності 16 Краснуха у вагітності 17 Лістеріоз у вагітності 18 Грип у вагітності 19 COVID-19 у вагітності 20 Резус-D-негативна вагітність і анти-D імуноглобулін 21 Еритроцитарні антитіла у вагітності 22 Стрептокок групи B у вагітності та антибіотикопрофілактика в пологах 23 Інтраамніотична інфекція 24 Коротка шийка матки та істміко-цервікальна недостатність 25 Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів 26 Материнський сепсис у вагітності та після пологів 27 Анафілаксія у вагітності, пологах і після пологів 28 Післяпологова гарячка й ендометрит 29 Лактаційний мастит і абсцес 30 Післяпологовий головний біль 31 Інсульт і транзиторна ішемічна атака у вагітності та після пологів 32 Післяпологова задишка і біль у грудях 33 Перипартальна кардіоміопатія 34 Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів 35 Емболія навколоплідними водами (ЕНВ) 36 Післяпологова гіпертензія і прееклампсія 37 Еклампсія та судоми у вагітності й після пологів 38 Гемоліз, печінкові ферменти і тромбоцити (ГПТ-синдром) 39 Післяпологове психічне здоров'я 40 Післяпологовий тиреоїдит 41 Свербіж вагітних і внутрішньопечінковий холестаз 42 Зменшення рухів плода 43 Вагітність після 41 тижня 44 Маловоддя у вагітності 45 Багатоводдя у вагітності 46 Прееклампсія і гіпертензія вагітності 47 Гестаційний діабет 48 Дистоція плечиків 49 Розриви промежини третього і четвертого ступеня 50 Післяпологова гематома вульви та піхви 51 Розходження або інфекція рани промежини після пологів 52 Післяпологова затримка сечі 53 Інфекція або розходження рани після кесаревого розтину 54 Передчасні пологи і ПРПО 55 Розрив оболонок у доношеній вагітності 56 Меконіальні води в пологах 57 Післяпологова кровотеча 58 Затримка плаценти 59 Гостра інверсія матки після пологів 60 Пізня післяпологова кровотеча 61 Відшарування плаценти 62 Передлежання і прирощення плаценти 63 Плацентарні озера та лакуни 64 Плацентарна хоріоангіома 65 Водянка плода: причина, анемія і фетальна медицина 66 Тахіаритмія плода: ритм, водянка і лікування через матір 67 Брадикардія плода: гіпоксія чи блокада серця 68 Вентрикуломегалія плода 69 Ехогенний кишечник плода 70 Дилатація сечових шляхів плода 71 Кіста судинного сплетення плода 72 Ехогенний внутрішньосерцевий фокус плода 73 Передлежання судин пуповини 74 Додаткова або двочасткова плацента 75 Оболонкове прикріплення пуповини 76 Крайове прикріплення пуповини 77 Єдина артерія пуповини 78 Варикс пупкової вени плода 79 Персистуюча права пупкова вена плода 80 Кіста пуповини плода 81 Справжній вузол пуповини 82 Обвиття пуповини навколо шиї плода 83 Затримка росту плода 84 Підозра на макросомію плода 85 Багатоплідна вагітність 86 Сідничне передлежання 87 Нестійке або поперечне положення плода 88 Індукція пологів 89 Повільний прогрес пологів і дистоція 90 Випадіння пуповини 91 Інтранатальний моніторинг плода 92 Оперативні вагінальні пологи 93 Кесарів розтин 94 Вагінальні пологи після кесаревого 95 Підозра на розрив матки
Алгоритм

Крайове прикріплення пуповини: підтвердити край, виключити оболонкові судини і не перебільшити ризик

Практичний маршрут для вагітності, де на ультразвуковому дослідженні (УЗД) описане крайове прикріплення пуповини: пуповина входить у тканину плаценти близько до краю, а не вільно в оболонки. Мета - відрізнити цю знахідку від оболонкового прикріплення, не пропустити судини біля внутрішнього вічка, оцінити ріст плода за ризиком і не призначати кесарів розтин чи індукцію лише через саму відстань від краю.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму крайового прикріплення пуповини: центральна плацента з пуповиною, яка входить у тканину плаценти біля краю, ультразвукове дослідження і кольорова доплерографія для підтвердження місця прикріплення, вимірювання відстані від краю, порівняння центрального, крайового та оболонкового прикріплення, контроль росту плода у третьому триместрі за ризиком, пологи без автоматичного кесаревого розтину і післяпологовий огляд плаценти та пуповини.Повний розмір

1. Підтвердити місце прикріплення, а не просто переписати фразу

  • У протоколі має бути зрозуміло, де саме пуповина входить у плаценту: центрально, парацентрально, крайово або в оболонки. Для крайового прикріплення пуповина все ще входить у тканину плаценти біля краю.
  • Попросити описати або виміряти найкоротшу відстань від місця входу пуповини до краю плаценти. Практично корисно розділяти крайове прикріплення приблизно 6-19 мм від краю і дуже близьке прикріплення 0-5 мм, де частіше потрібен повторний перегляд.
  • Кольорова доплерографія допомагає побачити, чи судини входять у плацентарну тканину, чи проходять оболонками до плаценти. Це ключова різниця між крайовим і оболонковим прикріпленням.
  • Якщо плацента задня, огляд технічно складний або місце прикріплення не видно, краще написати “місце прикріплення пуповини не візуалізовано достатньо” і запланувати перегляд, ніж називати знахідку крайовою без доказів.

2. Відрізнити крайове від оболонкового прикріплення

Крайове Вхід у тканину

Пуповина входить у плаценту біля краю, а судини швидко занурюються в плацентарну тканину. Це не те саме, що судини, які довго йдуть оболонками.

Оболонкове Судини в оболонках

Судини проходять до плаценти без захисту желе Вартона. Такий сценарій має окремий маршрут: пошук судин біля шийки, ріст плода, пологи і обережний третій період.

Невизначено Не закривати питання

Якщо неможливо сказати, де судини входять у плаценту, потрібне повторне УЗД або експертна оцінка з кольоровою доплерографією.

  • Дуже близьке до краю прикріплення може бути недооціненим оболонковим прикріпленням, особливо якщо огляд був у другому триместрі або край плаценти візуалізовано неповно.
  • Не використовувати терміни “крайове” і “оболонкове” як взаємозамінні. Для пацієнтки це звучить схоже, але ризики і план дій різні.

3. Перевірити, чи є ризик передлежання судин

  • Якщо крайове прикріплення розташоване у нижньому сегменті, плацента низько, є додаткова частка або судини проходять у напрямку внутрішнього вічка, потрібне трансвагінальне УЗД із кольоровою доплерографією для виключення передлежання судин пуповини.
  • Якщо судини не наближаються до внутрішнього вічка і немає додаткової частки або оболонкового компоненту, крайове прикріплення не потребує маршруту передлежання судин.
  • При кровотечі після розриву оболонок або патологічній частоті серцебиття плода не пояснювати все “крайовим прикріпленням”: потрібен невідкладний акушерський маршрут і диференціація передлежання судин, відшарування плаценти та інших причин.
  • У висновку корисно прямо вказати: “судин біля внутрішнього вічка не виявлено” або “потрібне трансвагінальне УЗД із доплерографією”, якщо це питання не закрите.

4. Ріст плода: не ритуал, а контроль за показаннями

  • Ізольоване крайове прикріплення приблизно 6-19 мм від краю при нормальному рості, нормальних водах і без інших факторів ризику зазвичай не потребує агресивного спостереження.
  • Якщо прикріплення дуже близьке до краю, приблизно 0-5 мм, або є сумнів щодо оболонкового компонента, доречно запланувати повторне УЗД у третьому триместрі, наприклад у 30-32 тижні, щоб уточнити місце прикріплення і ріст.
  • Якщо з’являються малий плід, зниження темпу росту, маловоддя, гіпертензія вагітності або інші плацентарні ознаки, перейти до алгоритму затримки росту плода. У цьому сценарії план визначає не крайове прикріплення саме по собі, а плацентарна недостатність.
  • Не призначати щомісячні УЗД лише через слово “крайове”, якщо немає близького краю, технічної невизначеності або додаткового ризику. Надмірні повтори часто додають тривогу без зміни тактики.

5. Пологи: не автоматично операція або індукція

Ізольовано Пологи за показаннями

Крайове прикріплення без затримки росту, маловоддя, передлежання судин або іншого ризику не є самостійним показанням до кесаревого розтину чи індукції.

Є ризик План змінює не ярлик

Якщо є малий плід, передлежання судин, кровотеча, патологічна кардіотокографія (КТГ) або інші акушерські фактори, пологи ведуться за відповідним ризиковим алгоритмом.

Третій період Обережно з пуповиною

Після народження уникати грубого натягу, якщо прикріплення біля краю або пуповина здається крихкою. Плаценту потрібно оглянути повністю.

  • Без інших факторів ризику постійний моніторинг серцебиття плода під час пологів не призначається лише через крайове прикріплення; рішення має відповідати загальному акушерському ризику і локальному протоколу.
  • Якщо під час пологів виникають варіабельні децелерації, брадикардія або інші патологічні зміни, діяти за алгоритмом стану плода, а не за припущенням, що причина саме у місці прикріплення пуповини.

6. Після народження: оглянути плаценту і закрити історію

  • Оглянути фетальну поверхню плаценти, місце прикріплення пуповини, оболонки, судини, додаткові частки і цілісність плаценти. Це особливо важливо, якщо на УЗД була невизначеність між крайовим і оболонковим прикріпленням.
  • У записі вказати, чи підтвердилося крайове прикріплення після народження, чи були оболонкові судини, розрив судин, ручне відділення плаценти, кровотеча або затримані тканини.
  • Якщо все перебігло нормально, пацієнтці варто пояснити, що крайове прикріплення було плацентарною особливістю, яку перевірили, а не “помилкою пуповини”. Це зменшує страх перед наступною вагітністю.
  • У наступній вагітності достатньо попросити уважно описати плаценту і місце прикріплення пуповини на рутинному анатомічному УЗД; спеціальне раннє втручання лише через попереднє ізольоване крайове прикріплення зазвичай не потрібне.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Фетальна медицина Матеріали KDM про плаценту, прикріплення пуповини, кольорову доплерографію, ріст плода і маршрутизацію до експертного ультразвукового дослідження. Огляди Вагітність у Бібліотеці Навчання KDM для консультацій про знахідки у другому триместрі, третій триместр, рухи плода, план пологів і післяпологовий огляд плаценти. Алгоритм Оболонкове прикріплення пуповини Найважливіший сусідній маршрут: якщо судини від місця прикріплення проходять оболонками або відстань до краю дуже мала, потрібно відрізнити крайове прикріплення від оболонкового. Алгоритм Передлежання судин пуповини Потрібний, якщо прикріплення низько в нижньому сегменті, є додаткова частка плаценти або судини проходять близько до внутрішнього вічка. Алгоритм Затримка росту плода Якщо плід малий, темп росту знижується, води змінені або є плацентарні фактори ризику, перейти від маршруту прикріплення пуповини до маршруту росту плода.