Алгоритм

Гострий пієлонефрит у невагітної жінки: посів, старт антибіотика, госпіталізація і контроль 48-72 год

Маршрут для дорослої невагітної пацієнтки з підозрою на верхню інфекцію сечових шляхів (ІСШ): біль у боці, гарячка, озноб, нудота, блювання або системне погіршення. Акцент: не вести як “простий цистит”, виключити вагітність, взяти посів сечі до антибіотика, оцінити сепсис та обструкцію і вчасно перейти до стаціонару.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму гострого пієлонефриту у невагітної жінки: клінічна оцінка пацієнтки з гарячкою і болем у боці, перевірка вагітності, оцінка сепсису, блювання і зневоднення, посів сечі до антибіотика, вибір амбулаторного або стаціонарного маршруту, старт антибіотика без затримки, контроль відповіді через 48-72 години та знімки нирок, якщо немає покращення або є підозра на обструкцію.

Повний розмір

1. Коли думати про пієлонефрит

Пієлонефрит підозрювати при болю у боці або болючості в ділянці нирки, гарячці, ознобі, нудоті, блюванні, системному погіршенні на тлі дизурії, частих позивів або позитивного аналізу сечі.
Відсутність дизурії не виключає пієлонефрит. Верхня ІСШ може початися із гарячки, болю у боці й загальної слабкості, особливо у старших або імунокомпрометованих пацієнток.
Якщо є лише дизурія і часті позиви без гарячки, болю у боці, блювання та системних симптомів, імовірніше це нижній цистит, а не пієлонефрит.
Одразу оцінити тяжкість: артеріальний тиск, пульс, температура, частота дихання, сатурація, рівень свідомості, ознаки зневоднення і можливість приймати рідину та ліки перорально.

2. Вагітність і ситуації, де амбулаторний маршрут небезпечний

Усім пацієнткам репродуктивного віку з підозрою на пієлонефрит перевірити вагітність, якщо статус неочевидний. Вагітність переводить у окремий маршрут із нижчим порогом госпіталізації.
Стаціонар або термінове направлення потрібні при гіпотензії, тахікардії, сплутаності, септичній картині, блюванні або неможливості приймати ліки, вираженому зневодненні, сильному болю, вагітності, імуносупресії, значній хворобі нирок або підозрі на обструкцію.
Підозра на камінь або обструкцію: колікоподібний біль, анурія або різке зменшення сечі, єдина нирка, відомий камінь, гідронефроз в анамнезі, сильний біль без відповіді на лікування.
Пацієнтка має отримати чіткий план: де лікується, коли повторний контакт, які симптоми означають негайне звернення.

3. Посів сечі та базові тести

Посів сечі бажано взяти до першої дози антибіотика, якщо це не затримує лікування. Результат потрібен для корекції терапії, особливо при тяжкому перебігу, рецидиві або резистентності.
Загальний аналіз сечі або тест-смужка підтримують діагноз, але не замінюють посів при пієлонефриті.
За тяжкістю додати загальний аналіз крові, креатинін, електроліти, маркери запалення, лактат при підозрі на сепсис, гемокультури при госпіталізації або септичній картині.
Якщо є вагінальні виділення, тазовий біль, новий партнер або ризик ІПСШ, паралельно оцінити цервіцит/вульвовагініт. Не кожна дизурія з гарячкою є суто урологічною.

4. Чи можна лікувати амбулаторно?

Амбулаторний маршрут можливий лише якщо пацієнтка стабільна, не вагітна, може пити й приймати ліки, не має ознак сепсису, обструкції, тяжкої супутньої патології або високого ризику ускладнень.
Навіть при амбулаторному маршруті антибіотик починають одразу після взяття посіву, а не чекають результатів.
Потрібен контрольний контакт протягом 48-72 годин або раніше при погіршенні. Без такого контролю амбулаторне лікування пієлонефриту небезпечне.
Якщо є сумнів щодо стабільності, прихильності, соціальної безпеки або доступу до повторного огляду, краще нижчий поріг до стаціонару.

5. Лікування: перша, друга і третя лінія

1 лінія Стабільна амбулаторна пацієнтка

Пероральний антибіотик із доброю тканиною концентрацією в нирці за локальним протоколом і резистентністю. Часто розглядають ципрофлоксацин або левофлоксацин, якщо ризик резистентності прийнятний і немає протипоказань.

1 лінія + стартова доза Коли резистентність або тяжкість вищі

Одноразова стартова парентеральна доза, наприклад цефтріаксон або аміноглікозид за протоколом, може бути потрібна перед пероральним продовженням, доки немає результатів посіву.

2 лінія За чутливістю

Триметоприм-сульфаметоксазол або пероральний бета-лактамний антибіотик використовувати переважно тоді, коли є чутливість або чітка локальна рекомендація. Якщо старт емпіричний, часто потрібна початкова парентеральна доза.

3 лінія / стаціонар Сепсис, блювання, обструкція, резистентність

Внутрішньовенний антибіотик за локальним протоколом, інфузійна підтримка, контроль стану, корекція за посівом і урологічний контроль джерела інфекції при обструкції або абсцесі.

Нітрофурантоїн і фосфоміцин не підходять для лікування пієлонефриту, бо не дають достатньої тканинної концентрації в нирці.
Тривалість лікування залежить від препарату, тяжкості, відповіді та посіву. Не скорочувати курс “як при циститі”.

6. Контроль через 48-72 години

Очікувати клінічного покращення протягом 48-72 годин: менше гарячки, болю, нудоти, кращий загальний стан і здатність пити.
Якщо покращення немає, симптоми наростають або посів показав резистентність, потрібні перегляд антибіотика, оцінка прихильності, повторний огляд і пошук ускладнень.
Якщо пацієнтка лікувалась амбулаторно і не покращується, поріг до госпіталізації має бути низьким.
Після результату посіву звузити антибіотик, якщо можливо, і задокументувати чутливість для майбутніх епізодів.

7. Коли потрібна візуалізація або уролог

Візуалізація потрібна при підозрі на обструкцію, камінь, абсцес, єдину нирку, гостре погіршення, сепсис, нетипову картину або відсутність покращення за 48-72 години.
Метод залежить від доступності й клініки: ультразвукове дослідження (УЗД) нирок і сечових шляхів для гідронефрозу/обструкції; комп’ютерна томографія (КТ) при складному перебігу, камені, абсцесі або нечіткій картині.
Уролог потрібен при обструкції, камені з інфекцією, абсцесі, емфізематозній інфекції, рецидивному пієлонефриті, аномаліях сечових шляхів або відсутності відповіді на адекватну терапію.
У документації фіксувати: вагітність виключена або ні, ознаки сепсису, результат аналізу/посіву, антибіотик і причину вибору, критерії госпіталізації, план 48-72 год, показання до візуалізації.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Гострий цистит у невагітної жінки Якщо немає гарячки, болю у боці, блювання чи системного погіршення, імовірніше йдеться про нижню інфекцію. Алгоритм Інфекція сечових шляхів у вагітності Позитивний або невідомий тест на вагітність змінює поріг госпіталізації, вибір антибіотика і контроль. Алгоритм Рецидивний цистит у жінок Потрібен після стабілізації, якщо є повторні інфекції, рецидивний пієлонефрит або фактори ризику ускладнень. Алгоритм Материнський сепсис вагітність/післяпологово Якщо пацієнтка вагітна або після пологів і має септичні ознаки, потрібен акушерський сепсис-маршрут. Події Клінічні маршрути невідкладних станів KDM Пов’язане навчання з ургентної маршрутизації, інфекцій, сепсису і безпечного вибору тактики. Огляди Матеріали Бібліотеки про інфекції сечових шляхів Підбірка оглядів за темами циститу, пієлонефриту, антибіотиків, резистентності та урогінекології.