Алгоритм

Оперативні вагінальні пологи: вакуум, щипці, межі спроби і безпека

Практичний маршрут для другої стадії пологів, коли потрібно прискорити народження або допомогти при затримці прогресу. Мета - не “спробувати інструмент”, а підтвердити умови, обрати метод, контролювати прогрес після кожної тракції і вчасно зупинитися.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму оперативних вагінальних пологів: показання і згода, умови безпеки підтверджені, позиція і станція голівки, вибір вакууму або щипців, прогрес після кожної тракції, критерії зупинки, готовність до кесаревого розтину, неонатолог, огляд промежини і післяпологовий план.

Повний розмір

1. Показання: чому саме зараз потрібна допомога

Типові показання: підозра на компроміс плода у другій стадії, затримка прогресу або виснаження пацієнтки, медична потреба скоротити потуги, наприклад при окремих серцево-судинних, неврологічних або акушерських станах.
Пояснити пацієнтці причину, альтернативи і реалістичний план: продовжити потуги, оперативні вагінальні пологи, кесарів розтин або перехід до кесаревого розтину, якщо спроба не буде безпечною чи успішною.
Згода має включати інструмент, ризик невдачі, травму промежини, кровотечу, біль, потребу в епізіотомії за показаннями, можливі наслідки для новонародженого і критерії, коли спробу зупинять.
Якщо рішення приймається через патологічну кардіотокографію (КТГ), зафіксувати стан запису, час рішення, очікуваний час до народження і чи справді інструментальний шлях швидший та безпечніший за кесарів розтин у конкретній ситуації.

2. Умови безпеки: чеклист до накладання інструмента

Підтвердити повне розкриття шийки матки, розрив плодових оболонок, живий плід, головне передлежання, точну позицію, станцію і ступінь згинання голівки. Якщо позиція або станція не впевнені, використати ультразвукове дослідження біля ліжка.
Голівка має бути достатньо низько, а таз клінічно придатний. Не починати спробу при підозрі на клінічну невідповідність, невизначеній позиції, високій голівці або ситуації, де безпечніше одразу перейти до кесаревого розтину.
Забезпечити адекватне знеболення, порожній сечовий міхур, асептику, доступну допомогу, готовність до неонатальної оцінки, готовність до лікування післяпологової кровотечі і реальний план переходу до кесаревого розтину.
Ротаційні щипці, складна ротація або середньопорожнинна спроба мають виконуватися тільки оператором із відповідною компетенцією, бажано в умовах, де можлива негайна операційна ескалація.

3. Вибір методу: вакуум чи щипці

Вакуум Менше материнської травми, але більше невдач

Часто зручний при потиличному передлежанні й потребі зменшити травму промежини, але не підходить при деяких передчасних термінах, лицевому передлежанні або коли потрібен надійний контроль голівки.

Щипці Більше контролю, вища ціна для тканин

Можуть бути кращими при потребі швидкого й керованого народження, післяголівці при сідничному передлежанні або деяких ротаційних сценаріях, але потребують навички й адекватного знеболення.

Оператор Метод = показання + навичка

Найбезпечніший інструмент - той, який відповідає клініці та який оператор реально вміє застосувати. Якщо компетенції немає, потрібна допомога або інший маршрут.

Не вибирати інструмент лише “за звичкою”. Врахувати позицію голівки, станцію, термін вагітності, стан плода, потребу в ротації, аналгезію, ризик травми промежини і швидкість, з якою потрібно завершити народження.
Комбінація вакууму після невдалих щипців або щипців після невдалого вакууму підвищує ризик травми новонародженого і має розглядатися лише старшим оператором у винятковій ситуації з чітким планом.

4. Спроба: прогрес має бути після кожної тракції

Перед першою тракцією ще раз назвати команді: показання, позицію голівки, станцію, інструмент, максимальну межу спроби, критерії зупинки і куди переходимо при невдачі.
Тракція має йти в правильній осі, синхронно зі скороченням і потугою, без надмірної сили. Після кожної тракції має бути видимий або пальпаторний спуск голівки.
При вакуумі контролювати правильне розташування чашки, тиск за протоколом, кількість тракцій і зісковзувань. При щипцях - симетричне накладання, відсутність захоплення тканин, правильну вісь і відсутність надмірної сили.
Епізіотомія не є автоматичною для кожного інструментального народження, але має виконуватися за показаннями і з урахуванням інструмента, тканин, ризику розриву, швидкості народження та локальної практики.

5. Коли зупинити спробу

Немає спуску Не “ще трохи”

Якщо після правильної тракції голівка не спускається, це найважливіший сигнал зупинитися і переглянути діагноз, позицію, станцію або маршрут.

Інструмент Зісковзування або неправильне накладання

Повторні зісковзування вакууму, сумнів у позиції або асиметричні щипці - причина не продовжувати силою.

Клініка Біль, травма, погіршення стану

Сильний нетиповий біль, підозра на розрив матки, кровотеча, дистоція плечиків або погіршення стану плода потребують негайної зміни плану.

Критерії невдачі мають бути проговорені до початку. Якщо спроба не просувається, найнебезпечніше - продовжувати через втому команди або страх “визнати невдачу”.
Після невдалої спроби швидко визначити наступний найбезпечніший шлях: допомога старшого оператора, інший інструмент тільки у винятковому випадку або кесарів розтин. Передача в операційну має містити, що саме вже зроблено.
Якщо голівка дуже низько, але народження не відбувається, рішення про наступний крок має враховувати, що кесарів розтин при глибоко вклиненій голівці також має власні ризики для матері й плода.

6. Після народження: не завершувати алгоритм на появі дитини

Неонатальна команда має оцінити стан новонародженого, травму шкіри голови, кефалогематому, крововилив під апоневроз, неврологічні симптоми, дихання і потребу в спостереженні.
Матері потрібен системний огляд піхви, шийки, промежини і анального сфінктера при доброму світлі, з адекватним знеболенням і низьким порогом до ректального дослідження.
Активно контролювати кровотечу: тонус матки, травма пологових шляхів, гематома, біль, пульс, тиск, обсяг крововтрати і потреба в маршруті післяпологової кровотечі.
Пояснити пацієнтці, що саме було зроблено, чому обрали вакуум або щипці, чи була епізіотомія, які розриви знайдено, який план знеболення, сечовипускання, лактації, тазового дна і контролю.

7. Документація і план на майбутнє

У записі мають бути: показання, згода, повне розкриття, позиція і станція голівки, метод підтвердження позиції, інструмент, оператор, аналгезія, стан сечового міхура, кількість тракцій, зісковзування, епізіотомія, час рішення і час народження.
Описати стан новонародженого, оцінку неонатологів, травми або їх відсутність, стан матері, розриви, відновлення, крововтрату, утеротоніки, знеболення і план спостереження.
Якщо була складна або невдала спроба, провести командний розбір: чи були умови підтверджені, чи не затягнули з ескалацією, чи правильно визначили позицію, чи відповідав інструмент компетенції оператора.
Перед наступною вагітністю варто обговорити, що оперативні вагінальні пологи в анамнезі самі по собі не прирікають на кесарів розтин, але план має враховувати причину втручання, травму промежини, стан тазового дна і досвід пацієнтки.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про пологи, другу стадію, інтранатальну оцінку, травму промежини, командні рішення і безпеку новонародженого. Алгоритм Інтранатальний моніторинг плода Підозріла або патологічна кардіотокографія часто є причиною прискорити народження; важливо синхронізувати показання і часові межі. Алгоритм Післяпологова кровотеча Після вакууму або щипців потрібно заздалегідь думати про кровотечу, тонус матки, травму пологових шляхів і готовність команди. Алгоритм Розриви промежини III-внутрішньовенно (в/в) ступеня Оперативні вагінальні пологи підвищують ризик травми анального сфінктера, тому після народження потрібен системний огляд і правильне відновлення. Алгоритм Дистоція плечиків Перед інструментальним народженням оцініть ризик дистоції плечиків і готовність команди, особливо при макросомії або діабеті. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з акушерства, пологів, симуляції, ургентних сценаріїв і командної роботи в пологовій залі.