Аменорея та олігоменорея: первинний маршрут без “гормонів навмання”
Практичний алгоритм для пацієнтки з відсутністю менструації, рідкими циклами або підозрою на хронічну ановуляцію. Логіка проста: спершу вагітність і ознаки небезпеки, далі тиреотропний гормон (ТТГ), пролактин, фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) та естрадіол, потім фенотип - синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), функціональна гіпоталамічна аменорея (ФГА), передчасна недостатність яєчників (ПНЯ), гіперпролактинемія або маткова причина.
Візуальний маршрут
1. Коли починати обстеження
- Вторинну аменорею оцінювати, якщо менструації немає приблизно 3 місяці в пацієнтки з раніше регулярними циклами або довше 6 місяців при раніше нерегулярних циклах. Олігоменорея - це стабільно рідкі цикли, часто понад 35-45 днів, залежно від віку і контексту.
- У підлітків перші роки після менархе можуть бути нерегулярними, але цикл понад 90 днів, відсутність менархе до очікуваного віку, ознаки гіперандрогенії, розлади харчування, надмірні тренування або тяжка кровотеча не є “нормою росту”.
- Уточнити: вік менархе, попередній патерн циклів, дата останньої менструації, контрацепція, лактація, зміни ваги, спорт, стрес, харчування, ліки, акне/гірсутизм, галакторея, головний біль/зір, припливи, сухість піхви, тазовий біль, втручання на матці.
- Не починати з “призначити комбіновані оральні контрацептиви (КОК) і подивитись”. Гормональна терапія може замаскувати ПНЯ, гіперпролактинемію, ФГА, вагітність, пухлину, тиреоїдну патологію або внутрішньоматкові синехії.
2. Спершу тест на вагітність і небезпечні симптоми
- Тест на вагітність - перший крок у будь-якої пацієнтки репродуктивного віку, навіть якщо вона повідомляє про контрацепцію або “неможливість” вагітності. За сумнівного результату або болю - кількісний бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ) і маршрут вагітності неясної локалізації або позаматкової вагітності.
- Ознаки небезпеки для швидкого скерування: позитивний β-ХГЛ із болем/кровотечею, неврологічні симптоми, порушення зору, сильний або прогресуючий головний біль, виражена галакторея з високим пролактином, швидка вірилізація, тяжка втрата ваги, брадикардія, гіпотензія, електролітні порушення.
- Після пологової кровотечі або тяжкої гіпотензії в анамнезі думати про синдром Шихана. Після вишкрібання порожнини матки, абляції, гістероскопічних втручань або інфекцій - про внутрішньоматкові синехії.
3. Базовий набір на першому етапі
- Мінімальна лабораторна база після виключення вагітності: ТТГ, пролактин, ФСГ і естрадіол. Ця комбінація найчастіше швидко розділяє тиреоїдну, пролактинову, гіпоталамо-гіпофізарну, оваріальну та ановуляторну логіку.
- За фенотипом додати: загальний/вільний тестостерон або індекс вільних андрогенів, дегідроепіандростерон-сульфат, 17-гідроксипрогестерон, глікований гемоглобін, глюкозу, ліпіди, загальний аналіз крові, феритин, електроліти, печінкові/ниркові проби, скринінг розладів харчування.
- Трансвагінальне ультразвукове дослідження корисне рано, якщо доступне: ендометрій, яєчники, оваріальний резерв, полікістозна морфологія, маси яєчника, маткова порожнина. Але ультразвукове дослідження не замінює гормональний профіль і не має бути єдиною підставою для діагнозу СПКЯ.
- Якщо пацієнтка хоче вагітність зараз, обстеження не затягувати: одночасно оцінити овуляцію, партнера, вік, оваріальний резерв, трубно-матковий фактор і час безпліддя.
4. Як читати гормональний профіль
Думати про ПНЯ або гіпергонадотропний гіпогонадизм. Потрібне повторне підтвердження, пошук причин, план гормональної терапії, кістки, серцево-судинний ризик і фертильність.
Гіпоталамо-гіпофізарний маршрут: ФГА, стрес, енергетичний дефіцит, спорт, маса тіла, хронічна хвороба або центральна патологія.
Повторити за правильної підготовки, переглянути ліки, вагітність, ТТГ, макропролактин. За стійкого підвищення або симптомів - ендокринолог і магнітно-резонансна томографія гіпофіза.
СПКЯ й диференціал: некласична вроджена гіперплазія наднирників, синдром Кушинга, тиреоїдна патологія, гіперпролактинемія, андроген-секретуюча пухлина при швидкій вірилізації.
5. Фенотип підказує маршрут
- Довга історія нерегулярних циклів з акне/гірсутизмом, надмірною масою або інсулінорезистентністю найчастіше веде до СПКЯ-маршруту, але діагноз ставиться після виключення ключових альтернатив.
- Нова аменорея після схуднення, обмеження калорій, інтенсивного спорту, високого стресу або розладу харчування - ФГА до доведення іншого. Це діагноз виключення, а не “психологічна причина”.
- Припливи, нічна пітливість, сухість, низький естрадіол і високий ФСГ до 40 років - ПНЯ. Важливо не зводити все до фертильності: потрібен захист кісток і серцево-судинного здоров’я.
- Циклічний біль без кровотечі, анамнез операцій на матці, абляції, вишкрібання порожнини матки або післяпологових ускладнень - думати про обструкцію або синехії, соногістерографію або гістероскопію за показаннями.
6. Лікування: не одне для всіх
Виключити вагітність, скоригувати тиреоїдну патологію, прибрати ятрогенний фактор, оцінити пролактин, енергетичний дефіцит і ознаки небезпеки. При хронічній ановуляції без плану вагітності - захист ендометрія циклічним прогестином, КОК або левоноргестрел-вивільнювальною внутрішньоматковою системою за показаннями.
СПКЯ: модифікація способу життя, КОК/прогестини для циклу, антиандрогени тільки з контрацепцією, метформін за метаболічними показаннями. ФГА: харчування, зменшення навантаження, психотерапія; не використовувати КОК як “лікування кісток”.
ПНЯ - фізіологічна гормональна терапія до середнього віку менопаузи, денситометрія за ризиком і репродуктивне консультування. Пролактинома - дофамінові агоністи з ендокринологом. Синехії - гістероскопія. Фертильність - овуляторна індукція або допоміжні репродуктивні технології (ДРТ) за причиною.
- Якщо пацієнтка планує вагітність, мета лікування змінюється: не “нормалізувати менструацію”, а відновити овуляцію, визначити причину ановуляції і не пропустити інші фактори безпліддя.
- При ФГА ключове лікування - відновити енергетичний баланс і масу/композицію тіла, зменшити надмірне навантаження, лікувати розлад харчування або стрес. Естрогенна терапія може розглядатися після невдачі немедикаментозних заходів, але не замінює відновлення харчування.
- При СПКЯ з олігоменореєю важливо захистити ендометрій від тривалої безпрогестеронової естрогенної стимуляції, особливо при ожирінні, інсулінорезистентності або тривалих інтервалах без кровотечі.
7. Контроль і коли скеровувати
- План контролю залежить від причини: повтор пролактину, ТТГ, ФСГ та естрадіолу за показаннями, контроль кровотечі відміни або спонтанних циклів, метаболічні маркери при СПКЯ, маса/харчування/психічний стан при ФГА.
- Скерування до ендокринолога: стійка гіперпролактинемія, підозра на пролактиному або гіпопітуїтаризм, складна тиреоїдна патологія, синдром Кушинга або вроджена гіперплазія наднирників, центральні симптоми, тяжка ФГА з медичними ризиками.
- Скерування до репродуктолога: ПНЯ з репродуктивним запитом, вік 35+, тривале безпліддя, виражена ановуляція, низький оваріальний резерв, невдала овуляторна індукція або потреба в ДРТ.
- Гістероскопічний маршрут: підозра на синдром Ашермана або синехії, циклічний біль без кровотечі, тонкий ендометрій після втручань або невідповідність між гормональним профілем і відсутністю кровотечі.