Алгоритм

Післяпологова задишка і біль у грудях: тромб у легенях, серце, прееклампсія і сепсис

Маршрут для пацієнтки у перші 6 тижнів після пологів із задишкою, болем у грудях, серцебиттям, кровохарканням, непритомністю або різким погіршенням; серцеві попереджувальні симптоми після вагітності не варто ігнорувати і в наступні місяці. Мета - не заспокоїти “це втома після пологів”, а швидко відокремити тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА), перипартальну кардіоміопатію, післяпологову прееклампсію з набряком легень, пневмонію, сепсис, кровотечу або іншу ургентність.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму післяпологової задишки і болю у грудях: післяпологова пацієнтка під час огляду, оцінка дихання, пульсу, сатурації, артеріального тиску, небезпечних ознак, електрокардіограми, рентгену, підозри на тромбоемболію легеневої артерії, серцевої оцінки, ехокардіографії, прееклампсії, госпіталізації та плану контролю.

Повний розмір

1. Перші хвилини: стан, сатурація і кровообіг

Попросіть пацієнтку прямо назвати головну скаргу: задишка у спокої чи при навантаженні, біль або тиск у грудях, серцебиття, непритомність, кашель, кровохаркання, гарячка, набряк ноги, головний біль, зорові симптоми або біль у правому підребер'ї.
Оцініть сатурацію, частоту дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру, рівень свідомості, колір шкіри, діурез, обсяг крововтрати, анемію, ознаки шоку і потребу в кисні.
Уточніть фактори ризику: кесарів розтин, післяпологова кровотеча, інфекція, ожиріння, тромбофілія, попередня венозна тромбоемболія (ВТЕ), іммобілізація, багатоплідна вагітність, прееклампсія, серцеве захворювання, куріння або лікування антикоагулянтами.
Якщо симптоми виникли пізніше ніж через 6 тижнів після пологів, не закривайте маршрут автоматично: біль у грудях, задишка, непритомність, серцебиття або набряки після вагітності все одно потребують оцінки серця, легенів, тиску і безпеки ліків при лактації.

2. Ознаки небезпеки: не залишати в амбулаторному режимі

Негайна госпітальна оцінка потрібна при сатурації нижче 95%, непритомності, сплутаності, гіпотензії, ціанозі, кровохарканні, сильному або стискаючому болю у грудях, болю з іррадіацією у спину, шию чи руку, вираженій тахікардії або частому диханні.
Тиск 160/110 мм рт. ст. або вище, головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер'ї, набряк легень чи судоми після пологів розцінюйте як можливу тяжку прееклампсію або еклампсію.
Раптовий розривний біль у грудях або спині, неврологічний дефіцит чи різка асиметрія пульсу - привід думати про аортальну катастрофу і негайно залучати ургентну команду.

3. Перші тести: не затримують лікування у нестабільної пацієнтки

Зробіть електрокардіограму (ЕКГ), рентгенографію грудної клітки, загальний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби, тромбоцити, білок у сечі, показники запалення за клінікою і тропонін при болю у грудях або підозрі на ураження міокарда.
Натрійуретичні пептиди можуть допомогти при підозрі на серцеву недостатність, але нормальний маршрут не повинен замінювати ехокардіографію (ЕхоКГ), якщо є ортопное, набряки, хрипи, кардіомегалія або зниження толерантності до навантаження.
Якщо пацієнтка нестабільна, дійте паралельно: кисень за потреби, венозний доступ, моніторинг, виклик старшого акушера-гінеколога, анестезіолога, терапевта або кардіолога відповідно до клініки.
Нормальні перші тести не повинні завершувати оцінку, якщо симптоми тривають або є високий ризик: нормальна ЕКГ чи перший тропонін не виключають ТЕЛА, аортальну катастрофу, перипартальну кардіоміопатію або прееклампсію з набряком легень.

4. Підозра на ТЕЛА: об'єктивне підтвердження і антикоагуляція

Про ТЕЛА думайте при раптовій задишці, плевритичному болю, кровохарканні, тахікардії, зниженій сатурації, непритомності, однобічному набряку або болю в нозі, а також при поєднанні симптомів із післяпологовими факторами ризику ВТЕ.
D-димер (продукт розпаду фібрину) не використовуйте як самостійну причину “відпустити додому” пацієнтку з імовірною ТЕЛА. Якщо локальний протокол дозволяє його застосування, результат оцінюють тільки разом із клінічною ймовірністю, терміном після пологів і планом візуалізації.
Якщо є симптоми тромбозу ноги, виконайте компресійне ультразвукове дослідження вен. Позитивний результат може підтвердити ВТЕ і спростити подальшу тактику.
Якщо ТЕЛА залишається ймовірною, не відкладайте візуалізацію: комп'ютерна томографія легеневих артерій (КТЛА) або вентиляційно-перфузійне сканування обираються за доступністю, рентгеном, локальним протоколом і станом пацієнтки.
При помірній або високій клінічній підозрі та відсутності явних протипоказань починайте низькомолекулярний гепарин (НМГ) до завершення діагностики; при масивній ТЕЛА потрібна мультидисциплінарна команда і розгляд реперфузійного лікування.

5. Серце: перипартальна кардіоміопатія і гостра серцева недостатність

Запідозріть серцеву недостатність при ортопное, нічних нападах задишки, швидкому наборі маси, набряках, вологих хрипах, серцебитті, новій аритмії, кардіомегалії або зниженій сатурації без очевидної легеневої причини.
ЕхоКГ потрібна без затримки при підозрі на перипартальну кардіоміопатію, клапанну патологію, легеневу гіпертензію або знижену насосну функцію серця.
Біль у грудях із підвищеним тропоніном, ішемічними змінами ЕКГ, аритмією, шоком або набряком легень ведіть як серцеву ургентність, а не як “післяпологову втому”; паралельно відкрийте маршрут гострого коронарного синдрому.
Лікування серцевої недостатності після пологів узгоджуйте з кардіологом і лактаційною безпекою: діуретики при перевантаженні рідиною, бета-блокатор, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту після пологів, антикоагуляція при значному зниженні фракції викиду або тромбозі за показами.

6. Післяпологова прееклампсія: тиск, набряк легень і магній

Прееклампсія може вперше проявитися після пологів. Задишка може бути наслідком набряку легень, особливо якщо є тиск 140/90 мм рт. ст. або вище, головний біль, зорові симптоми, біль у правому підребер'ї, тромбоцитопенія, підвищені печінкові проби або креатинін.
Тиск 160/110 мм рт. ст. або вище потребує невідкладного антигіпертензивного лікування за локальним протоколом і повторної оцінки через короткий інтервал.
Магнію сульфат розглядайте при тяжких неврологічних симптомах, судомах або високому ризику еклампсії; при набряку легень важливі моніторинг рідини, діурез, кисень, діуретик за показами і командне ведення.

7. Інфекція, інші причини і план безпеки

Гарячка, кашель, мокротиння, біль у грудях при диханні або інфільтрат на рентгені спрямовують до пневмонії; за ознак сепсису переходьте до маршруту материнського сепсису без очікування повного обстеження.
Анемія, післяпологова кровотеча, астма, тиреотоксикоз, панічна атака або м'язово-скелетний біль можуть бути причиною симптомів, але їх ставлять нижче в диференціалі, доки не виключені ТЕЛА, серцева недостатність і прееклампсія.
Якщо пацієнтку виписують після оцінки, дайте письмовий план: робочий діагноз, які небезпечні стани виключені, що ще очікується, повторний контакт через 24-48 годин, контроль тиску, сумісність ліків із лактацією, чіткі причини негайного повернення і хто приймає рішення при погіршенні.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів Відкрити, якщо біль у грудях має стискальний характер, є холодний піт, нудота, іррадіація, нові зміни електрокардіограми або підвищений тропонін. Алгоритм Перипартальна кардіоміопатія Окремий серцевий маршрут, якщо є ортопное, нічна задишка, набряки, хрипи, знижена толерантність до навантаження або підозра на знижену насосну функцію серця. Алгоритм ВТЕ у вагітності та після пологів Для маршруту підтвердження або виключення тромбоемболії легеневої артерії, вибору візуалізації та антикоагуляції. Алгоритм Післяпологова гіпертензія і прееклампсія Корисно поруч, якщо задишка поєднується з тиском 160/110 або вище, головним болем, зоровими симптомами чи набряком легень. Алгоритм Емболія навколоплідними водами Потрібна поруч при раптовому колапсі, ціанозі, гіпотензії, судомах або коагулопатичній кровотечі під час пологів чи в ранньому післяпологовому періоді. Алгоритм Материнський сепсис у вагітності та після пологів Потрібен для пацієнтки з лихоманкою, гіпотензією, тахікардією, задишкою, сплутаністю або швидким погіршенням. Алгоритм Післяпологовий головний біль Допомагає, якщо біль у грудях або задишка поєднані з головним болем, неврологічними симптомами або післяпологовою прееклампсією. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з акушерських ургентних станів, післяпологової допомоги, командного тріажу та ризик-менеджменту.