Алгоритм

Післяпологовий головний біль: артеріальний тиск, червоні прапорці, анестезія і неврологічний маршрут

Маршрут для пацієнтки з головним болем у перші 6 тижнів після пологів. Артеріальний тиск (АТ), білок у сечі, зорові симптоми, судоми, неврологічний дефіцит, епідуральна або спінальна анестезія та інфекційні ознаки визначають, чи це первинний головний біль, прееклампсія, постпункційний головний біль або неврологічна ургентність.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму післяпологового головного болю: пацієнтка в перші 6 тижнів після пологів під час огляду, вимірювання артеріального тиску, перевірка білка в сечі, оцінка зору, судом, неврологічного дефіциту, уточнення епідуральної або спінальної анестезії, підозра на прееклампсію, неврологічний огляд, візуалізація за показаннями, лікування причини, лактація і план повторного звернення.

Повний розмір

1. Перші 5 хвилин: АТ, сеча, життєві показники і короткий анамнез

Кожна пацієнтка з післяпологовим головним болем має отримати вимірювання АТ правильною манжетою, повтор при підвищенні, оцінку пульсу, температури, сатурації, рівня свідомості, болю, кровотечі та білка в сечі за доступним методом.
Уточніть день після пологів, спосіб розродження, епідуральну або спінальну анестезію, випадкову пункцію твердої мозкової оболонки, прееклампсію під час вагітності, післяпологові тиски, ліки, анемію, кровотечу, інфекцію, тромбоз в анамнезі, мігрень і грудне вигодовування.
Попросіть описати біль: раптовий чи поступовий, максимальний за секунди, новий або типовий для пацієнтки, позиційний, пов'язаний із кашлем/натужуванням, зоровими симптомами, нудотою, світлобоязню, ригідністю потилиці, слабкістю або онімінням.
Не заспокоюйтесь формулою “у неї просто мігрень”, якщо головний біль новий, незвичний, прогресує, виник після пологів або супроводжується гіпертензією, неврологічними чи інфекційними ознаками.
Якщо пацієнтка прийшла після виписки, окремо перевірте домашні показники АТ, пропущені симптоми прееклампсії, чи був інструктаж щодо повторного звернення і чи є документ про нейроаксіальну анестезію. Нормальний тиск у день виписки не закриває ризик затриманої післяпологової гіпертензії.

2. Симптоми небезпеки: коли потрібна негайна ескалація

Негайно Судоми або порушення свідомості

Еклампсія, інсульт, крововилив, інфекція центральної нервової системи або тяжка метаболічна причина мають бути виключені до того, як головний біль назвуть первинним.

Неврологія Дефіцит, зір, мовлення

Слабкість, оніміння, асиметрія обличчя, порушення мовлення, диплопія, випадіння поля зору, нова атаксія або виражена сонливість - показання до неврологічного огляду і термінової візуалізації.

Початок “Удар” або найгірший біль

Раптовий максимальний головний біль, біль після натужування, ригідність потилиці, лихоманка або висип не мають чекати планового прийому.

Післяпологовий період підвищує ризик прееклампсії, еклампсії, церебрального венозного тромбозу (ЦВТ), інсульту, синдрому зворотної задньої енцефалопатії (ЗЗЗЕ), субарахноїдального крововиливу (САК), менінгіту та ускладнень нейроаксіальної анестезії.
Якщо головний біль швидко посилюється або не відповідає на базове лікування, не повторюйте нескінченно знеболення без нового огляду.
Додаткові сигнали для ескалації: новий головний біль із задишкою або болем у грудях, однобічний набряк ноги, тяжка анемія чи масивна кровотеча в анамнезі, різке погіршення після тимчасового полегшення, або головний біль разом із болем у спині після нейроаксіальної процедури.

3. Епідуральна або спінальна анестезія: думати про ППГБ, але не зупинятися на ньому

Постпункційний головний біль (ППГБ) зазвичай починається протягом перших днів після пункції, посилюється у вертикальному положенні та зменшується лежачи. Можуть бути біль у шиї, нудота, дзвін у вухах, світлобоязнь або диплопія.
Навіть якщо біль позиційний, виміряйте АТ і перевірте симптоми прееклампсії. ППГБ і прееклампсія можуть співіснувати, а неврологічний дефіцит або судоми не пояснюються “звичайним постпункційним болем”.
Початкове лікування ППГБ: гідратація за потребою, прості знеболювальні, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) за відсутності протипоказань, кофеїн коротким курсом за локальним протоколом і консультація анестезіолога.
Якщо біль виражений, заважає догляду за дитиною, не минає або має типову картину після пункції, обговоріть епідуральну кров'яну пломбу. Це не косметична процедура, а лікування, що може швидко відновити функціонування.
ППГБ може змінюватися з часом і не завжди лишається “ідеально позиційним”. Новий неврологічний симптом, судоми, лихоманка, виражена сонливість, втрата позиційності або погіршення після первинного полегшення потребують перегляду діагнозу і візуалізації, а не лише повторного кофеїну.

4. Післяпологова прееклампсія: головний біль може бути ключовим симптомом

АТ 140/90 мм рт. ст. або вище після пологів потребує повтору, оцінки протеїнурії та органних симптомів. Тяжкий діапазон 160/110 мм рт. ст. або вище - привід до швидкого лікування, а не спостереження вдома.
Підозрюйте прееклампсію при головному болю з зоровими симптомами, болем у правому підребер'ї або епігастрії, нудотою, задишкою, набряком легень, тромбоцитопенією, підвищеними печінковими ферментами, креатиніном або судомами.
Мінімальна оцінка: тромбоцити, креатинін, печінкові проби, білок у сечі, симптоми, діурез і фетально-акушерський контекст, якщо пацієнтка ще вагітна або у ранньому післяпологовому періоді.
При тяжких ознаках або еклампсії потрібен магнію сульфат, антигіпертензивна терапія та акушерсько-анестезіологічна команда. Лікування не відкладають через очікування повного пакету аналізів.
Відсутність протеїнурії не виключає небезпечний післяпологовий гіпертензивний стан, якщо є тяжкий АТ, головний біль, зорові симптоми, судоми або органні ознаки. Орієнтуйтеся на клінічну тяжкість, а не лише на тест-смужку сечі.

5. Коли потрібна візуалізація і кого залучати

Комп'ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) потрібні при раптовому найсильнішому болю, неврологічному дефіциті, судомах, сплутаності, порушенні свідомості, менінгеальних ознаках, підозрі на крововилив, інсульт, ЦВТ, абсцес або нетиповий перебіг.
При підозрі на ЦВТ потрібна венозна візуалізація: КТ-венографія або магнітно-резонансна венографія (МР-венографія), залежно від доступності й клінічної ситуації.
Нормальна початкова КТ не завжди закриває питання ЦВТ, ранньої ішемії, ЗЗЗЕ або судинної причини раптового болю. Якщо клініка залишається небезпечною, узгодьте з неврологом МРТ, МР-венографію, КТ-ангіографію, КТ-венографію або інший наступний крок.
Після нейроаксіальної анестезії новий неврологічний дефіцит, прогресуючий біль у спині, порушення чутливості, слабкість ніг або проблеми з сечовипусканням потребують негайного анестезіологічного й неврологічного маршруту.
Грудне вигодовування не має бути причиною відмови від необхідної КТ, МРТ або контрастного дослідження. Потрібно пояснити ризики і користь, а не затримувати діагностику небезпечного стану.

6. Лікування: причина перш за все

1 лінія Стабільна пацієнтка без прапорців

Парацетамол, НПЗП за відсутності протипоказань, сон, рідина, корекція анемії/гіпоглікемії, лікування мігрені сумісними з лактацією засобами і короткий контрольний план.

2 лінія Прееклампсія або ППГБ

При прееклампсії - антигіпертензивна терапія, магнію сульфат за показами й моніторинг. При ППГБ - анестезіолог, консервативна терапія або епідуральна кров'яна пломба.

3 лінія Неврологічна ургентність

Судоми, інсульт, ЦВТ, САК, менінгіт або ЗЗЗЕ потребують невідкладної команди, візуалізації, специфічного лікування і місця спостереження з моніторингом.

Метоклопрамід, протиблювотні засоби, триптани або інші препарати при мігрені обирають індивідуально з урахуванням лактації, тиску, тромбозу, печінки, нирок і супутніх ліків.
Уникайте ерготамінів у післяпологовий період і під час грудного вигодовування. Окремо перевіряйте протипоказання до НПЗП: ниркова дисфункція, кровотеча, тяжка гіпертензія або інші локальні обмеження.

7. Контроль і план безпеки

Якщо пацієнтку відпускають додому, має бути зрозуміло: діагноз або робоча гіпотеза, АТ, аналіз сечі, неврологічний огляд, призначення, сумісність із лактацією, коли повторний контакт і куди звертатися при погіршенні.
Негайно звернутися при раптовому або найсильнішому головному болю, порушенні зору, судомах, слабкості, онімінні, порушенні мовлення, сплутаності, лихоманці, ригідності потилиці, задишці, болю в грудях, АТ у тяжкому діапазоні або головному болю, який прогресує попри лікування.
Після прееклампсії потрібен післяпологовий контроль АТ і довгострокового серцево-судинного ризику. Після ППГБ потрібен анестезіологічний контроль, документація пункції та план для майбутніх вагітностей/анестезії.
Письмова інструкція має містити конкретні пороги: коли повторити АТ, коли телефонувати лікарю, коли їхати до невідкладної допомоги і хто перегляне результат візуалізації або лабораторій, якщо вони були взяті перед випискою.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Інсульт і транзиторна ішемічна атака Окремий ургентний маршрут, якщо головний біль поєднується з раптовою слабкістю, асиметрією обличчя, порушенням мовлення, зору, координації або судомами. Алгоритм Післяпологова гіпертензія і прееклампсія Для післяпологового головного болю з підвищеним тиском, зоровими симптомами, болем у правому підребер'ї або судомами. Алгоритм Еклампсія та судоми Паралельний ургентний маршрут, якщо головний біль супроводжується судомами, сплутаністю, зоровими симптомами або тяжким тиском. Алгоритм ВТЕ у вагітності та після пологів Корисно поруч, якщо головний біль поєднується з неврологічними симптомами, задишкою, болем у грудях або тромботичним ризиком. Алгоритм Післяпологова задишка і біль у грудях Поруч, якщо головний біль виникає на тлі задишки, болю у грудях, тахікардії, тромбозу або підозри на легеневу емболію. Алгоритм Материнський сепсис у вагітності та після пологів Для головного болю з лихоманкою, ригідністю потилиці, сплутаністю, гіпотензією або швидким погіршенням. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з акушерських ургентних станів, післяпологової допомоги та ризик-менеджменту.