Алгоритм

Тахіаритмія плода: підтвердити ритм, оцінити водянку і лікувати без затримки

Практичний маршрут для ситуації, коли частота серцебиття плода стійко перевищує 180 за хвилину або є підозра на патологічно частий ритм. На старті потрібні ультразвукове дослідження (УЗД), за життєздатного терміну кардіотокографія (КТГ) за можливістю, фетальна ехокардіографія, оцінка водянки і безпеки матері. Далі використовуємо короткі форми УЗД і КТГ; суправентрикулярна тахікардія (СВТ) означає швидкий надшлуночковий ритм плода, а електрокардіограма (ЕКГ) матері потрібна перед антиаритмічним лікуванням через плаценту.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму тахіаритмії плода: стійка частота серцебиття понад 180 за хвилину, підтвердження ритму на ультразвуковому дослідженні, фетальна ехокардіографія, відмежування синусової тахікардії від суправентрикулярної тахікардії і тріпотіння передсердь, оцінка водянки, материнська електрокардіограма, електроліти, тиреоїдна функція, лікування через матір, моніторинг і план пологів.

Повний розмір

1. Підтвердити, що це тахіаритмія, а не короткий епізод або синусова реакція

Повторно виміряти частоту серцебиття плода, тривалість епізоду, регулярність ритму, гестаційний термін і стан матері. Короткі епізоди можуть бути транзиторними, але стійкий ритм понад 180 за хвилину потребує структурованої оцінки.
На УЗД описати передсердний і шлуночковий ритм окремо: співвідношення, регулярність, раптовий початок або завершення, приблизну частоту, наявність екстрасистол, блокованих скорочень чи ознак тріпотіння передсердь.
Для ритму використовувати одновимірний режим ультразвуку, пульсову доплерографію потоків у передсердях і шлуночках, а за доступності - фетальну ехокардіографію. Одне число в протоколі без типу ритму не є достатнім діагнозом.
Паралельно перевірити часті неаритмічні причини синусової тахікардії: гарячку, інфекцію, зневоднення, біль, стимулювальні препарати, анемію, тиреотоксикоз або гострий стан матері.

2. Одразу оцінити небезпеку: водянка, серцева функція і швидкість погіршення

Шукати ознаки водянки плода: асцит, плевральний або перикардіальний випіт, набряк шкіри, плацентомегалію, багатоводдя, кардіомегалію, погіршення скоротливості серця або регургітацію на клапанах.
Негайна фетальна медицина або фетальна кардіологія потрібні при стійкій тахіаритмії, частоті близько 200 за хвилину і вище, водянці, дисфункції серця, зменшенні рухів плода, тяжкому багатоводді, передчасних переймах або неможливості швидко класифікувати ритм.
Якщо вже є водянка, не чекати "контролю через тиждень": тривала тахіаритмія може швидко перейти в серцеву недостатність плода, але частина таких станів потенційно лікується через матір.
Пояснити пацієнтці план повернення: менше рухів плода, кровотеча, підтікання вод, перейми, різке збільшення живота, задишка, запаморочення або погіршення самопочуття - привід звернутися негайно.

3. Відрізнити синусову тахікардію від СВТ і тріпотіння передсердь

Синусова тахікардія зазвичай має співвідношення передсердь і шлуночків один до одного, варіює з активністю плода або станом матері й часто має зрозумілий тригер: гарячка, тиреотоксикоз, ліки, інфекція чи анемія.
СВТ часто починається і завершується раптово, має регулярний швидкий ритм і зазвичай співвідношення один до одного між передсердями та шлуночками. Саме вона є частою причиною фетальної тахіаритмії, яку можна лікувати через плаценту.
Тріпотіння передсердь підозрюють, коли передсердя скорочуються дуже швидко, а шлуночковий ритм іде з певним ступенем передсердно-шлуночкового проведення. Для плану лікування важливо знати саме тип ритму, а не лише "тахікардія".
Не плутати заблоковану передсердну екстрасистолію або нерегулярні епізоди з постійною тахіаритмією. Якщо локально немає досвіду фетальної ритмології, краще швидко передати зображення або скерувати до центру.

4. Перед лікуванням через матір перевірити її безпеку

Зібрати анамнез серцевих хвороб, непритомності, аритмій, подовженого інтервалу QT у родині, прийому ліків, алергій, хвороб нирок або печінки, блювання, діареї та симптомів тиреотоксикозу.
Виконати ЕКГ матері до старту антиаритмічного препарату, перевірити калій, магній, креатинін та інші аналізи за локальним протоколом; тиреоїдну функцію перевірити, якщо є клінічні ознаки або попередня хвороба щитоподібної залози.
Рішення про препарат приймає команда з досвідом фетальної кардіології та лікування вагітних. Дигоксин, флекаїнід або соталол можуть бути варіантами, але вибір залежить від типу ритму, водянки, терміну, матері та локальної експертизи.
Старт лікування часто потребує госпітального або дуже тісного амбулаторного моніторингу матері: пульс, артеріальний тиск, повторна ЕКГ, побічні ефекти, взаємодії ліків і контроль електролітів.

5. Лікування: не затягувати, але не замінювати експертний план "універсальною схемою"

При стійкій СВТ або тріпотінні передсердь без водянки зазвичай розглядають лікування через матір із частим контролем ритму плода і стану матері. Ціль - повернути синусовий ритм або знизити навантаження на серце плода.
При водянці, серцевій дисфункції або дуже швидкому ритмі лікування має бути терміновим і спеціалізованим. Водянка може зменшувати перехід деяких препаратів через плаценту, тому тактика часто складніша і потребує центру.
Не поспішати з передчасним розродженням лише тому, що ритм "страшний" на моніторі: якщо плід недоношений і ритм потенційно лікується, внутрішньоутробна терапія може бути кращим першим кроком. Виняток - нестабільність матері або плода, термінова акушерська причина чи термін, де пологи безпечніші.
Якщо причина синусова, лікувати причину: жарознижувальні та пошук інфекції при гарячці, корекція зневоднення, перегляд ліків, ендокринологічний план при тиреотоксикозі або інший причинний маршрут.

6. Нагляд: ритм плода, водянка і побічні ефекти в матері

На початку контролювати ритм часто: УЗД або фетальна ехокардіографія за планом центру, оцінка частки часу в тахіаритмії, функції серця, водянки, кількості навколоплідних вод, росту плода і рухів.
КТГ може бути технічно складною при дуже високій частоті або нерегулярному ритмі, тому не повинна замінювати фетальну ехокардіографію, коли треба зрозуміти механізм ритму.
Після старту препарату оцінювати не лише плід, а й матір: запаморочення, серцебиття, нудоту, порушення зору, слабкість, задишку, нову аритмію, зміни ЕКГ, електроліти та рівні препарату, якщо це потрібно за протоколом.
Якщо ритм нормалізувався, план не закінчується. Потрібні дата наступного контролю, критерії повторної госпіталізації, план пологів і передання неонатальній команді інформації про діагноз та ліки.

7. План пологів і перші години після народження

Місце пологів визначають за терміном, наявністю водянки, відповіддю на лікування, потребою в дитячому кардіологові, інтенсивній терапії новонароджених і можливістю швидкої ЕКГ та ехокардіографії після народження.
Якщо тахіаритмія активна, недавно лікувалася або супроводжувалася водянкою, потрібен письмовий неонатальний план: хто приймає дитину, які ліки приймала мати, коли виконати ЕКГ, ехокардіографію, електроліти і консультацію дитячого кардіолога.
Спосіб пологів не визначається лише фактом тахіаритмії. Рішення залежить від акушерських показань, стану плода, можливості моніторингу, терміну і того, чи краще продовжити внутрішньоутробне лікування.
Після пологів задокументувати тип фетальної аритмії, відповідь на лікування, наявність або відсутність водянки, препарати й побічні ефекти, неонатальний ритм і рекомендації для наступної вагітності.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Фетальна медицина Матеріали KDM для фетальної ехокардіографії, доплерографії, водянки плода, консиліуму і планування рівня допомоги. Алгоритм Водянка плода Поруч, якщо тахіаритмія супроводжується асцитом, плевральним або перикардіальним випотом, набряком шкіри, плацентомегалією чи багатоводдям. Алгоритм Брадикардія плода Сусідній маршрут для стійкого повільного ритму, підозри на блокаду серця, антитіла Ro/La або потребу в дитячому кардіологові після народження. Алгоритм Тиреоїдна хвороба у вагітності Корисно, якщо частий ритм плода може бути пов’язаний із тиреотоксикозом, антитілами до рецептора тиреотропного гормону або лікуванням щитоподібної залози. Алгоритм Багатоводдя Відкрити для паралельного плану при надлишку навколоплідних вод, симптомах матері, ризику передчасних пологів або потребі в частішому нагляді. Алгоритм Зменшення рухів плода Дати як маршрут повернення між оглядами: менше рухів, кровотеча, перейми, підтікання вод або погіршення самопочуття потребують негайного звернення. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з фетальної медицини, кардіоакушерства, ультразвуку і вагітності високого ризику.