Свербіж вульви і дерматози: коли це не “просто кандидоз”
Практичний маршрут для пацієнтки зі свербежем, печінням, болем, тріщинами, білими/ерозивними/пігментованими змінами або рецидивними симптомами після протигрибкового лікування. Акцент: не пропустити склерозивний лишай, плоский лишай, простий хронічний лишай, контактний дерматит, генітоуринарний синдром менопаузи, вірус простого герпесу й інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), вульварну інтраепітеліальну неоплазію (ВІН), рак і ситуації, де потрібна біопсія.
Візуальний маршрут
1. Спочатку відділити шкіру вульви від “вагініту”
- Запитати, що домінує: внутрішні виділення/запах чи зовнішній свербіж, печіння, біль, тріщини, сухість, подразнення від води, білизни, прокладок або засобів догляду.
- Зібрати таймлайн: гостро чи місяцями, нічний свербіж, циклічність, зв’язок із сексом, голінням, спортом, сечовипусканням, нетриманням, антибіотиками, азолами, новим препаратом або новим засобом гігієни.
- Окремо відмітити фактори ризику: постменопауза або генітоуринарний синдром менопаузи, діабет, імуносупресія, вагітність, атопія/екзема, псоріаз, аутоімунні хвороби, попередня ВІН або вірус папіломи людини, куріння, ризик ІПСШ.
- Червоні прапорці на старті: виразка, везикули, кровоточивість, пігментована або ущільнена ділянка, маса, зміна архітектури, сильний біль, однобічне ураження, симптоми після кількох невдалих курсів лікування, підозра на насильство або травму.
2. Огляд має бути “шкірним”, а не лише в дзеркалах
- Оцінити вульву як дерматологічну зону: еритема, ліхеніфікація, тріщини, екскоріації, білі бляшки, “пергаментна” шкіра, ерозії, пурпура, рубці, звуження входу, зрощення, втрата нормальної архітектури.
- Пошукати ураження за межами вульви: пахові складки, періанальна зона, рот, шкіра тіла, нігті. Це допомагає відрізняти плоский лишай, псоріаз, екзему, кандидоз складок і системні дерматози.
- Дзеркала потрібні, якщо є виділення, кровотеча, біль у піхві, підозра на цервіцит/ІПСШ, посткоїтальна кровотеча, ерозивний плоский лишай або симптоми генітоуринарного синдрому менопаузи. Якщо огляд болючий, спершу пояснити, мінімізувати травму і не форсувати маніпуляцію.
- Фотодокументація можлива лише за явною згодою пацієнтки, з безпечним зберіганням і клінічною метою. У звичайному протоколі достатньо схеми/опису локалізації та розміру уражень.
3. Мінімальні тести: не лікувати свербіж “всліпу”
- Якщо є виділення, запах або внутрішній дискомфорт: кислотність піхви (pH), мікроскопія нативного або калій-гідроксидного препарату за доступності, молекулярний тест на трихомоніаз, хламідію/гонорею за ризиком, культура або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на Candida при рецидивах, тяжкому перебігу або підозрі на види Candida, відмінні від Candida albicans.
- Якщо є виразка, везикули або сильний локальний біль: молекулярний тест або ПЛР на вірус простого герпесу з ураження, розгляд сифілісу та інших ІПСШ за клінікою і ризиком. Серологія на герпес не замінює мазок із активного ураження.
- При повторних “кандидозах” перевірити, чи Candida була підтверджена. Частий сценарій: негативні посіви або молекулярні тести, а причина свербежу - простий хронічний лишай, контактний дерматит, склерозивний лишай або генітоуринарний синдром менопаузи.
- Додатково за показаннями: глюкоза або глікований гемоглобін, ВІЛ/сифіліс, аналіз сечі при дизурії, огляд шийки, цитологія або тест на вірус папіломи людини згідно з віком і скринінговою історією, але не як заміна біопсії підозрілої ділянки вульви.
4. Основні діагностичні гілки
Склерозивний лишай
Свербіж, білі бляшки, тріщини, петехії/пурпура, рубцювання, зміна архітектури, періанальне залучення. Важливо лікувати рано, бо є ризик рубців і плоскоклітинного раку.
Плоский лишай
Ерозивний біль, печіння, диспареунія, ураження піхви або слизової рота. Часто потребує спеціаліста, бо може давати рубцювання і стеноз.
Простий хронічний лишай / екзема
Свербіж-дряпання-свербіж, потовщена шкіра, екскоріації, зв’язок із подразниками, атопією, прокладками, засобами догляду або вологістю.
Менопауза, ВІН, інфекції
Постменопауза, сухість і печіння підказують генітоуринарний синдром менопаузи; виразка, пігмент, маса або ділянка, що не гоїться, - ВІН/рак до доведення протилежного; виразки/везикули - маршрут герпесу та ІПСШ.
5. Лікування: перша, друга і третя лінія
Прибрати подразники: ароматизовані засоби, щоденні прокладки без потреби, спринцювання, агресивне миття, вологі серветки, синтетичну тісну білизну. Додати емолієнт/бар’єрний засіб, м’яке очищення водою або нейтральним засобом, лікувати лише підтверджену інфекцію.
При типових ознаках склерозивного лишаю - ультрапотентний або потентний місцевий кортикостероїд, найчастіше клобетазол 0,05% мазь за індукційною схемою з подальшим підтримувальним режимом і контролем техніки нанесення. При простому хронічному лишаї/екземі - усунути тригер, короткий курс середньо-/високопотентного стероїду, бар’єр і розрив циклу свербіж-розчісування.
При генітоуринарному синдромі менопаузи - локальний естроген або інша локальна терапія за протипоказаннями і контекстом. При Candida, бактеріальному вагінозі, трихомоніазі, вірусі простого герпесу або ІПСШ - лікувати відповідно до підтвердженого діагнозу і локального протоколу, з партнерським маршрутом там, де він потрібен.
Перевірити прихильність, кількість і місце нанесення стероїду, повторити діагностичну логіку, виключити змішаний стан. У спеціаліста: місцеві інгібітори кальциневрину як друга лінія для склерозивного або плоского лишаю, інтралізійний стероїд для вибраних рефрактерних ділянок, індивідуальні схеми при ерозивному плоскому лишаї.
Рефрактерні ерозії, рубцювання, стеноз, підозра ВІН/рак, неоднозначна пігментована або ущільнена ділянка - до спеціаліста з патології вульви/дерматолога/онкогінеколога. Операція не лікує типовий свербіж; вона потрібна при підозрі на злоякісність, підтвердженій ВІН/раку або функціонально значущих рубцевих ускладненнях.
6. Коли робити біопсію або скеровувати
- Біопсія потрібна при підозрі на ВІН/рак: ущільнення, маса, виразка, що не гоїться, пігментована або варіабельна ділянка, кровоточивість, однобічне стійке ураження, некроз, швидка зміна або біль без зрозумілого пояснення.
- Біопсія або спеціаліст потрібні, якщо симптоми не відповідають на адекватну терапію, діагноз неясний, є ерозивний процес, підозра на плоский лишай із піхвовим залученням, перед переходом до другої лінії або при нетиповій картині склерозивного лишаю.
- При класичному склерозивному лишаї біопсія не завжди обов’язкова до старту лікування, якщо клініка типова і немає симптомів небезпеки; але низький поріг біопсії потрібен при атипії, сумніві, поганій відповіді або новій ділянці на тлі склерозивного лишаю.
- Не наносити сильний стероїд тижнями на підозрілу пухлинну ділянку без плану переоцінки. Це може відкласти діагностику ВІН/раку.
7. Контроль і довгострокова безпека
- Перший контроль зазвичай планувати через 4-12 тижнів залежно від тяжкості, діагнозу і терапії. Перевірити симптоми, шкіру, побічні ефекти, техніку нанесення препарату і чи зникли подразники.
- При склерозивному лишаї потрібен довгостроковий нагляд: навчити пацієнтку самоспостереженню, пояснити ознаки, з якими треба звернутися раніше, і не припиняти підтримувальну терапію без плану, якщо вона потрібна.
- Якщо свербіж зник, але лишилася диспареунія, печіння або алодинія, подумати про генітоуринарний синдром менопаузи, дисфункцію тазового дна, вульводинію або нейропатичний біль, а також психосексуальні наслідки хронічного болю.
- У картці бажано фіксувати діагноз або робочу гіпотезу, локалізацію ураження, тести, фото/схему за згодою, препарат і схему, дату контролю, критерії біопсії/скерування.