Генітальний герпес у вагітності — клінічний алгоритм

1. Розпізнати підозру і не втратити термін вагітності

• Підозрюйте генітальний герпес при болючих везикулах, ерозіях або виразках вульви, піхви, промежини чи шийки матки, особливо якщо є печіння, дизурія, пахова лімфаденопатія, гарячка або продромальні симптоми.
• Одразу запишіть термін вагітності. Перший епізод у третьому триместрі має інший акушерський ризик, ніж давній рецидив на ранньому терміні.
• Паралельно оцініть інші причини виразок або болю: сифіліс, травма, кандидоз із тріщинами, афтозні ураження, хвороба Бехчета, дерматози вульви. Якщо є ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом, запропонуйте повний скринінг і партнерське консультування.

2. Відрізнити перший епізод від рецидиву

• Перший клінічний епізод - це перша поява симптомів у пацієнтки, незалежно від того, чи була інфекція раніше безсимптомною. Він часто тяжчий, довший і має вищий ризик передачі новонародженому, особливо ближче до пологів.
• Рецидив зазвичай коротший, локальніший і виникає у жінки з відомим попереднім генітальним герпесом. Ризик неонатальної передачі при рецидиві нижчий, але активні ураження або продром у пологах все одно змінюють тактику.
• Якщо анамнез нечіткий, не вгадуйте. Візьміть матеріал для ПЛР, оцініть клініку, термін вагітності і за потреби залучіть інфекціоніста або дерматовенеролога.

3. Підтвердити діагноз, але не затримувати лікування

• Оптимально взяти мазок із дна свіжої везикули або виразки на ПЛР до початку противірусної терапії. Якщо ураження сухе або загоюється, чутливість може бути нижчою.
• Серологія може допомагати у складних випадках, але не замінює ПЛР із активного ураження і не має затримувати рішення при вираженій клініці або пізньому терміні вагітності.
• Документуйте тип епізоду, дату початку симптомів, дату взяття матеріалу, призначене лікування, план супресії і план пологів. Це критично для акушерської команди та неонатолога.

4. Лікування активного епізоду

5. Супресивна терапія наприкінці вагітності

• Жінці з першим епізодом або рецидивами під час вагітності запропонуйте супресивну противірусну терапію наприкінці вагітності, щоб зменшити ризик активних уражень у пологах і потреби в кесаревому розтині.
• Термін старту залежить від протоколу. Британська RCOG/BASHH 2024 логіка часто використовує старт із 32 тижнів, а у частині американських протоколів - із 36 тижнів. Для локальної практики безпечний підхід - зафіксувати протокол і не відкладати рішення до самого початку пологів.
• Якщо є високий ризик передчасних пологів, часті рецидиви або первинний епізод у другій половині вагітності, обговоріть ранніший старт супресії з профільним спеціалістом.

6. Рішення щодо пологів

• У пологах обов’язково запитайте про продромальні симптоми: печіння, біль, поколювання або свербіж у місці звичайного рецидиву. Проведіть огляд на активні ураження.
• Якщо активних генітальних уражень і продрому немає, вагінальні пологи зазвичай можливі. Неонатальний ризик при давньому рецидивному перебігу без активних симптомів низький.
• Якщо є активні ураження або продром у пологах, особливо при першому епізоді наприкінці вагітності, обговоріть кесарів розтин за локальним протоколом. Уникайте інвазивних процедур на голівці плода, якщо є підозра на активне вірусне виділення.
• Передчасний розрив оболонок, активний перший епізод і потреба в індукції чи кесаревому розтині - ситуації для командного рішення акушера, неонатолога та інфекціоніста.

7. Новонароджений і післяпологове ведення

• Неонатолог має знати: тип епізоду, дату початку симптомів, результати ПЛР, чи були активні ураження в пологах, спосіб розродження, тривалість безводного проміжку і противірусну терапію матері.
• Новонародженому може знадобитися спостереження, мазки/ПЛР, ацикловір або інший маршрут залежно від локального протоколу, клініки дитини та ризику первинної материнської інфекції.
• Після пологів обговоріть безпечність грудного вигодовування: зазвичай воно можливе, якщо немає герпетичних уражень на грудях і активні ураження прикриті. Поясніть гігієну рук, уникання поцілунків при оральних ураженнях і план лікування майбутніх рецидивів.