Алгоритм

Перекрут придатків: не чекати “ідеального” доплера

Практичний маршрут для пацієнтки з раптовим однобічним тазовим болем, нудотою, блюванням або болючим збільшеним яєчником. Мета - швидко виключити вагітність, використати ультразвукове дослідження (УЗД) з доплерівською оцінкою без хибного заспокоєння, не затримати лапароскопію при високій підозрі й максимально зберегти яєчник.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму перекруту придатків: раптовий однобічний тазовий біль, вагітність, ультразвукове дослідження з доплерометрією, нормальний кровотік не виключає перекрут, рання хірургічна команда, лапароскопічна деторсія й органозбереження.

Повний розмір

1. Коли підозрювати перекрут

Типовий сценарій - раптовий однобічний біль унизу живота або в тазу, часто з нудотою чи блюванням. Біль може бути хвилеподібним, якщо відбувається частковий перекрут і самостійне розкручування.
Ризик вищий при кісті або аднексальному утворенні, індукції овуляції, вагітності, післяпологовому періоді, у підліток і пацієнток з попереднім перекрутом.
Нормальна температура, нормальні лейкоцити або відсутність перитоніту не виключають діагноз. Якщо клініка переконлива, не чекайте, поки з’являться “пізні” ознаки ішемії.
Паралельно думайте про позаматкову вагітність, розрив геморагічної кісти, запальні захворювання органів малого таза, апендицит, ниркову кольку та інші гострі причини болю.

2. Вагітність і базова безпека

У кожної пацієнтки репродуктивного віку потрібен тест на вагітність або бета-хоріонічний гонадотропін людини (β-ХГЛ). Позитивний тест не скасовує перекрут, але додає маршрут позаматкової вагітності.
Оцініть артеріальний тиск, пульс, сатурацію, температуру, інтенсивність болю, блювання, здатність пити, перитонеальні симптоми, обсяг кровотечі та ознаки шоку.
Дайте адекватне знеболення, протиблювотний препарат за потреби, венозний доступ і підготуйте пацієнтку до можливого ургентного операційного маршруту. Знеболення не “стирає” діагноз, а робить допомогу людянішою.

3. УЗД допомагає, але не має права зупинити клінічне рішення

Перший вибір візуалізації - трансвагінальне або трансабдомінальне УЗД за віком, вагітністю, болем і доступністю. Описуйте розмір яєчника, розташування, набряк строми, периферичні фолікули, кісту, вільну рідину і болючість при датчику.
Корисні ознаки: збільшений яєчник, асиметрія з протилежним боком, “закручена ніжка”, периферичне розташування фолікулів, набряк, зміна положення яєчника і вільна рідина.
Наявний доплерівський кровотік не виключає перекрут, бо яєчник має подвійне кровопостачання, перекрут може бути неповним або інтермітуючим, а венозний відтік страждає раніше за артеріальний.
Якщо УЗД неякісне або висновок не відповідає клініці, запросіть досвідченого фахівця, але не використовуйте повторну візуалізацію як привід відкласти операційну команду при високій підозрі.

4. Коли не чекати

Висока підозра на перекрут = рання консультація гінеколога, операційний план, інформована згода і підготовка до лапароскопії. Діагноз часто остаточно підтверджується саме під час операції.
Не затримуйте маршрут через очікування маркерів, “ідеального” доплера або зникнення болю. Тимчасове полегшення може означати часткове розкручування, а не безпечне завершення епізоду.
Негайні дії потрібні при перитоніті, нестабільності, неконтрольованому болю, повторному блюванні, підозрі на кровотечу, вагітності з болем або неможливості організувати надійне коротке спостереження.

5. Лікування: перша, друга і третя лінія

1 лінія Стабілізувати і не втратити час

Знеболення, протиблювотний препарат, тест на вагітність або β-ХГЛ, УЗД, венозний доступ за потреби, утримання від їжі й пиття, ранній дзвінок гінекологічній команді.

2 лінія Висока підозра

Не чекати повної лабораторної “красоти”: підготовка до діагностичної та лікувальної лапароскопії, пояснення ризиків, план органозбереження і готовність до лікування кісти.

3 лінія Складний або атиповий випадок

Старший хірург, анестезіологічна команда, онкогінекологічна настороженість при підозрі на злоякісність, індивідуальний обсяг операції, післяопераційний план фертильності.

Антибіотики не є лікуванням перекруту, якщо немає окремих ознак інфекції. Гормональна терапія не розкручує яєчник і не замінює операційне рішення.
Якщо біль повністю минув, але анамнез і зображення переконливі, потрібне старше рішення: інтермітуючий перекрут може повторитись і коштувати яєчника.

6. Операційна тактика: деторсія і органозбереження

Переважний підхід у більшості репродуктивних пацієнток - лапароскопічна деторсія з максимально можливим збереженням яєчника і труби, навіть якщо тканина виглядає темною або набряклою.
Кістектомію, аспірацію або відкладене лікування кісти обирають за стабільністю, типом утворення, кровотечею, вагітністю, віком і технічною безпекою. Не кожну кісту треба агресивно видаляти в ургентній ситуації.
Видалення яєчника або придатків розглядають, коли є переконлива нежиттєздатність, неконтрольована кровотеча, підозра на злоякісність, постменопаузальний контекст або інша ситуація, де органозбереження небезпечне.
При вагітності пріоритети ті самі: не затримати лікування, мінімізувати маніпуляції, узгодити анестезію, положення пацієнтки і післяопераційний акушерський контроль за терміном.

7. Після операції і план безпеки

Післяопераційний план має містити гістологію, контроль болю, температуру, кровотечу, ознаки інфекції, дату огляду, потребу в повторному УЗД і рішення щодо залишкової або контралатеральної кісти.
Обговоріть фертильність, ризик рецидиву, симптоми негайного повернення і що робити, якщо знову з’явиться однобічний хвилеподібний біль з нудотою або блюванням.
Якщо перекрут був у підлітки, вагітної або пацієнтки з єдиним яєчником, контроль має бути особливо чітким: хто переглядає результат, коли наступне УЗД, і як швидко звертатися при повторенні симптомів.

Пов'язане навчання KDM

Тренінг Базові навички в лапароскопії та гістероскопії Практична база для ургентного лапароскопічного маршруту: вхід, візуалізація, делікатна маніпуляція тканинами і командна безпека. Алгоритм Гострий тазовий біль Для первинного тріажу болю, виключення вагітності, інфекції, розриву кісти та негінекологічної гострої патології. Алгоритм Аднексальне утворення і кіста яєчника Коли перекрут виникає на фоні кісти або іншого утворення і після ургентного етапу потрібен план контролю. Огляд Перекрут придатків у вагітності: УЗД, магнітно-резонансна томографія і лапароскопія Нормальний доплер не виключає перекрут; коли потрібна рання хірургічна команда й органозберігальна деторсія.