Алгоритми для практики

1. Визначити, чому пацієнтка обирає саме КГК

• Уточнити пріоритет: контрацепція, регулярніша кровотеча, менструальний біль, акне, контроль симптомів ендометріозу або короткий місток до довготривалого методу.
• Обрати форму: щоденна таблетка, щотижневий пластир або вагінальне кільце. Вибір має відповідати реальній здатності пацієнтки дотримуватися режиму.
• Пояснити, що КГК не захищає від ІПСШ. При новому партнері або ризику інфекції потрібні презервативи, тестування та окреме консультування.
• Якщо пацієнтка хоче метод “без естрогену” або має естрогенові протипоказання, одразу перейти до прогестинових таблеток, імпланта, ін’єкційного прогестину, ВМК або бар’єрного методу.

2. Перед стартом виміряти артеріальний тиск

• Артеріальний тиск є обов’язковою перевіркою перед КГК. Якщо тиск підвищений або вимірювання сумнівне, повторити коректно і не поспішати з естрогенвмісним методом.
• Базова вага або індекс маси тіла можуть бути корисні для подальшого консультування, але самі по собі не замінюють оцінку тромботичного та артеріального ризику.
• Рутинний гінекологічний огляд, цитологія, аналізи глюкози, ліпідів, печінкових ферментів або тромбофілії не потрібні всім перед КГК. Їх роблять за клінічними показами.
• Якщо тиск високий або є симптоми серцево-судинного ризику, запропонувати тимчасовий метод без естрогену до уточнення стану.

3. Відсіяти ситуації, де естроген може бути небезпечним

• Запитати про мігрень з аурою, ВТЕ в анамнезі, тромбофілію, інсульт, ішемічну хворобу серця, рак молочної залози, тяжкі хвороби печінки, значну артеріальну гіпертензію та складний діабет із судинними ускладненнями.
• У віці 35 років і старше уточнити куріння. Що більше сигарет на добу, то менш прийнятною стає КГК; часто краще перейти на метод без естрогену.
• Після пологів КГК обмежена через ВТЕ-ризик, особливо в перші тижні та під час лактації. У цій ситуації краще звірятися з післяпологовим алгоритмом і тимчасово обирати безестрогеновий метод.
• Перевірити ліки, які можуть знижувати ефективність гормональної контрацепції: частина протисудомних препаратів, рифампіцин/рифабутин, деякі антиретровірусні схеми та звіробій.

4. Почати сьогодні або призначити бар’єр 7 днів

5. Дати коротке правило для пропусків таблеток, пластиру і кільця

• Таблетки КГК: якщо одна активна таблетка прийнята пізно або пропущена, але минуло менше 48 годин, прийняти її якнайшвидше і продовжити упаковку. Додатковий бар’єр зазвичай не потрібен.
• Якщо пропущено дві або більше активних таблеток поспіль або минуло 48 годин чи більше, прийняти останню пропущену таблетку, продовжити упаковку і використовувати бар’єр 7 днів.
• Якщо пропуск стався в останній активний тиждень, часто треба пропустити безгормональний інтервал і почати нову упаковку без паузи.
• Пластир або кільце: якщо затримка встановлення, заміни чи повторного введення менша за 48 годин, бар’єр зазвичай не потрібен; якщо 48 годин або більше - відновити метод і використовувати бар’єр 7 днів.
• ЕК розглянути, якщо помилка сталася на початку циклу методу і був незахищений контакт за останні 5 діб, або якщо ситуація не вкладається в просте правило.

6. Кровотечі: спершу помилки прийому, потім інші причини

• Кровомазання в перші місяці КГК часто минає, але нову, рясну, болючу або посткоїтальну кровотечу не варто автоматично списувати на метод.
• Уточнити пропуски, блювання, діарею, нові ліки, перехід між препаратами, правильність пластиру або кільця, а також ризик вагітності.
• Оцінити симптоми небезпеки: біль, гарячка, виділення, ризик ІПСШ, анемія, кровотеча після статевого контакту, постменопаузальний статус або фактори ризику патології ендометрія.
• Якщо небезпечні причини не підтверджені, можна обговорити очікувальне ведення, зміну дози/форми КГК або перехід на інший метод відповідно до ризиків і пріоритетів пацієнтки.

7. Контроль: без зайвих бар’єрів, але з чіткими “коли звернутися”

• Плановий контроль можна організувати гнучко: оцінити тиск, переносимість, пропуски, кровотечі, головний біль, нові ліки, куріння і зміну медичних ризиків.
• Негайно звернутися при новій мігрені з аурою, симптомах ВТЕ, болю в грудях, задишці, неврологічних симптомах, значному підвищенні тиску або підозрі на вагітність.
• Якщо пацієнтка часто пропускає таблетки, пластир або кільце, не сварити її за “недисциплінованість”, а запропонувати метод, який краще відповідає життю: імплант, ВМК, ін’єкційний прогестин або прогестинові таблетки.
• При плануванні вагітності КГК можна припинити без тривалого очікування; важливо обговорити фолієву кислоту, хронічні стани, ліки і час звернення при затримці менструації.