Алгоритм

Непланова кровотеча на контрацепції: не пропустити небезпечне і зберегти прийнятний метод

Маршрут для пацієнтки з кровомазанням, проривною або тривалою кровотечею під час використання контрацепції. На старті пояснюємо короткі форми: комбінована гормональна контрацепція (КГК), внутрішньоматковий контрацептив (ВМК), інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), ультразвукове дослідження (УЗД). Далі використовуємо КГК, ВМК, ІПСШ та УЗД. Ключова ідея: не списувати нову або нетипову кровотечу лише на метод, доки не оцінені вагітність, інфекція, шийка матки, ендометрій і помилки використання.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму непланової кровотечі на контрацепції: виключити вагітність і симптоми небезпеки, уточнити метод та пропуски, провести огляд за показами, пояснити очікувані патерни і скоригувати тактику.

Повний розмір

1. Спершу відсіяти ситуації, де кровотеча не “просто від методу”

Оцінити обсяг кровотечі, гемодинаміку, слабкість, запаморочення, тазовий біль, гарячку, неприємний запах виділень, післякоітальну кровотечу, післяменопаузальний статус і фактори ризику гіперплазії або раку ендометрія.
Тест на вагітність потрібен при пропусках, запізненні ін’єкції, підозрі на експульсію ВМК, симптомах вагітності, затримці менструації або коли дата останньої менструації ненадійна.
Негайний або прискорений маршрут потрібен при сильній кровотечі, позитивному тесті з болем або кровотечею, підозрі на позаматкову вагітність, септичному стані, післяменопаузальній кровотечі або видимій патології шийки матки.

2. Уточнити метод, час від старту і помилки використання

Зафіксувати метод: КГК у таблетках, пластирі або кільці; прогестинові таблетки; ін’єкційний прогестин; імплант; гормональний або мідний ВМК. Важливо знати дату старту, заміни або введення.
Перевірити пропуски таблеток, блювання або діарею, запізнення ін’єкції, неправильне використання пластиру чи кільця, взаємодії ліків, післяпологовий період, грудне вигодовування і куріння.
Запитати, що для пацієнтки є прийнятним: коротке пояснення і спостереження, тимчасове лікування кровотечі, зміна режиму або повна заміна методу. Неприйнятний патерн кровотечі сам по собі є достатньою причиною змінити метод.

3. Обстежувати за клінічними показами, а не “на всяк випадок усім”

Огляд у дзеркалах потрібен при післякоітальній кровотечі, болю, патологічних виділеннях, ризику ІПСШ, простроченому скринінгу шийки матки, підозрі на поліп, травму або часткову експульсію ВМК.
Тестування на ІПСШ виконувати за ризиком, симптомами, віком, новим партнером або локальними протоколами. Пам’ятати, що ІПСШ і цервіцит можуть імітувати “проривну” кровотечу.
УЗД, біопсія ендометрія або гістероскопічний маршрут потрібні не через сам факт контрацепції, а через вік, післяменопаузальний статус, стійку нетипову кровотечу, анемію, ожиріння, хронічну ановуляцію, тамоксифен, сімейні ризики або невідповідність клініки очікуваному патерну методу.

4. Пояснити очікувані патерни кровотечі для конкретного методу

У перші 3-6 місяців після старту або зміни методу кровомазання часто зменшується без втручання, якщо метод використовується правильно і немає симптомів небезпеки.
На прогестинових методах можливі нерегулярна кровотеча, рідкі менструації або аменорея; при ін’єкційному прогестині аменорея з часом стає частішою. Це треба пояснити до того, як пацієнтка вирішить припинити метод.
При мідному ВМК можливі більш рясні або болючі менструації, особливо на початку. При гормональному ВМК кровомазання на старті часто поступово переходить у менші кровотечі або аменорею.

5. Якщо метод прийнятний: запропонувати коротку тактику за типом контрацепції

КГК Перевірити режим і безпеку естрогену

Спершу виправити пропуски і взаємодії. Якщо кровотеча триває та пацієнтка має право на естроген, можна розглянути зміну режиму, коротшу гормональну паузу або інший препарат за локальним протоколом.

Прогестин Коротке симптомне лікування

Для імпланта, ін’єкційного прогестину або прогестинових таблеток CDC допускає короткі курси нестероїдних протизапальних препаратів; естрогенвмісна коротка підтримка можлива лише якщо естроген безпечний.

ВМК Локалізація і протизапальна опція

При ВМК перевірити нитки, симптоми інфекції та положення за показами. Для мідного ВМК короткий курс нестероїдних протизапальних препаратів може зменшити кровотечу або біль.

6. Якщо кровотеча неприйнятна: не переконувати терпіти, а змінити план

Якщо пацієнтка хоче припинити метод, підтримати це рішення: запропонувати альтернативу, перекрити перехід тимчасовою контрацепцією і оцінити потребу в екстреній контрацепції.
Якщо кровотеча повторюється попри корекцію режиму або коротке лікування, переглянути діагноз: чи не пропущені вагітність, ІПСШ, поліп шийки матки, міома, аденоміоз, патологія ендометрія або зміщення ВМК.
Не призначати багато повторних коротких курсів без контрольної точки. Кожен план має мати термін оцінки ефекту і критерії, коли переходити до дообстеження або зміни методу.

7. Завершити конкретним письмовим планом

Записати: імовірну причину кровотечі, що виключено сьогодні, який метод використовується, чи були пропуски, чи потрібен бар’єрний метод, яке лікування обрано і коли оцінити ефект.
Порадити звернутися раніше при сильній або наростаючій кровотечі, непритомності, позитивному тесті на вагітність, однобічному тазовому болю, гарячці, гнійних виділеннях, післякоітальній кровотечі або кровотечі після менопаузи.
Якщо симптоми відповідають очікуваному патерну і пацієнтка хоче продовжити метод, нормалізувати ситуацію без знецінення: “це часто минає, але ось межі, коли ми не чекаємо”.

Пов'язане навчання KDM