Алгоритм

Перипартальна кардіоміопатія: задишка, ортопное, набряки, ехокардіографія і післяпологовий план

Практичний маршрут для пацієнтки наприкінці вагітності або після пологів із задишкою, ортопное, нічними нападами задишки, набряками, серцебиттям, кашлем, болем у грудях, непритомністю або різким зниженням толерантності до навантаження. Перипартальна кардіоміопатія (ПКМ) - діагноз серцевої недостатності з новим зниженням насосної функції серця, коли немає іншої очевидної причини; ширший перинатальний серцевий ризик може проявлятися і пізніше, до 12 місяців після пологів. Ключ до безпеки - рання ехокардіографія (ЕхоКГ), кардіологічна команда і план лікування з урахуванням вагітності або лактації.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму перипартальної кардіоміопатії: задишка, ортопное, нічна задишка, набряки, серцебиття або непритомність наприкінці вагітності чи після пологів, сатурація, артеріальний тиск, електрокардіограма, рентген, натрійуретичні пептиди, ехокардіографія, фракція викиду лівого шлуночка, лікування серцевої недостатності, антикоагуляція, лактація, контрацепція і план наступної вагітності.

Повний розмір

1. Підозра: не списувати задишку на нормальний післяпологовий стан

Запитайте прямо про ортопное, нічні напади задишки, неможливість лежати рівно, швидкий набір маси, набряки ніг або обличчя, серцебиття, непритомність, кашель уночі, біль у грудях, зниження переносимості сходів і потребу спати сидячи.
Ризик ПКМ вищий при прееклампсії або гіпертензії, багатоплідній вагітності, старшому репродуктивному віці, ожирінні, попередній кардіальній патології, сімейному анамнезі кардіоміопатії, анемії, інфекції та повторних вагітностях.
Уточніть термін: симптоми можуть початися наприкінці вагітності або після пологів. Пізній післяпологовий візит із “втомою і задишкою”, навіть через кілька місяців після пологів, все ще може бути серцевим сценарієм, а не лише психоемоційним або лактаційним.
Одразу тримайте диференціал відкритим: тромбоемболія легеневої артерії, прееклампсія з набряком легень, пневмонія, сепсис, тиреотоксикоз, анемія, астма, гострий коронарний синдром або емболія навколоплідними водами в ранньому післяпологовому періоді.

2. Небезпека: визначити, чи це госпітальний або реанімаційний маршрут

Негайно оцініть сатурацію, частоту дихання, пульс, артеріальний тиск, температуру, свідомість, біль у грудях, хрипи, набряки, діурез і ознаки периферичної гіпоперфузії. Пацієнтка з гіпоксією, шоком або набряком легень не має чекати амбулаторного запису на ЕхоКГ.
Червоні прапорці: сатурація нижче норми, ортопное у спокої, рожеве пінисте мокротиння, синкопе, нова аритмія, гіпотензія, виражена тахікардія, біль у грудях, сплутаність, олігурія або швидке погіршення.
При нестабільності: кисень, венозний доступ, моніторинг, електрокардіограма (ЕКГ), ранній кардіолог, анестезіолог/інтенсивна терапія, обережна корекція перевантаження рідиною і паралельне виключення тромбоемболії та прееклампсії.
Якщо пацієнтка ще вагітна, рішення про розродження не є автоматичним. Спершу стабілізація матері, кардіоакушерська команда і план, який враховує термін, стан плода, гемодинаміку і ризик декомпенсації.

3. Перші тести: підтвердити серцеву логіку і не пропустити альтернативи

Початковий набір: ЕКГ, рентген грудної клітки за показами, загальний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби, сеча/білок за контекстом прееклампсії, тропонін за болю у грудях і натрійуретичні пептиди при підозрі на серцеву недостатність.
Натрійуретичні пептиди корисні як “сигнал серцевого навантаження”, але не замінюють ЕхоКГ. Якщо є ортопное, хрипи, кардіомегалія, набряк легень або значна задишка, ЕхоКГ потрібна навіть тоді, коли перші тести неповні.
Не чекайте “ідеального набору аналізів”, щоб замовити ЕхоКГ. Стійка задишка у спокої, ортопное, нічна задишка, набряк легень, нова аритмія, непритомність або кардіомегалія - достатня причина для термінової серцевої візуалізації.
Рентген може показати кардіомегалію, застій або набряк легень і допомагає відрізнити пневмонію. Нормальний знімок не виключає ПКМ, особливо на ранньому етапі або при вже розпочатому діуретику.
Якщо клініка підходить до тромбоемболії легеневої артерії, не застрягайте на “серцевому” маршруті: використайте алгоритм венозної тромбоемболії та вирішуйте питання антикоагуляції і візуалізації без затримки.

4. ЕхоКГ: ключовий тест для діагнозу і ризику

ЕхоКГ має оцінити фракцію викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), розміри камер, правий шлуночок, клапани, тиск у легеневій артерії, перикард, внутрішньосерцевий тромб і альтернативні структурні причини серцевої недостатності.
ПКМ типово розглядають при новій серцевій недостатності з ФВЛШ менше 45% наприкінці вагітності або після пологів за відсутності іншої причини. Але тяжкість симптомів і гемодинаміка важливіші за “ідеальне” формальне визначення.
ФВЛШ 45% або вище не підтверджує класичну ПКМ, але не закриває перинатальну серцеву недостатність, клапанну патологію, ішемію, легеневу гіпертензію чи прееклампсію з набряком легень. Якщо симптоми переконливі, потрібна кардіологічна оцінка, а не лише заспокоєння.
ФВЛШ менше 35%, дилатація лівого шлуночка, тромб, правошлуночкова дисфункція, стійка аритмія або шок означають високий ризик і потребують кардіолога/центру з досвідом серцевої недостатності та кардіоакушерства.
Якщо ЕхоКГ нормальна, не завершуйте оцінку автоматично: поверніться до тромбоемболії, прееклампсії, пневмонії, сепсису, астми, тиреотоксикозу, анемії, панічної атаки та м’язово-скелетного болю за клінікою.

5. Лікування: серцева недостатність, рідина, антикоагуляція

Стабілізація Кисень, моніторинг, діуретик

При перевантаженні рідиною потрібні кисень, обмеження зайвої інфузії, діуретик за станом, контроль тиску, електролітів, нирок і діурезу.

Після пологів Стандарт серцевої недостатності

Кардіолог підбирає бета-блокатор, інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або іншу терапію за ФВЛШ, тиском, нирками, лактацією і доступністю.

Тромбоз Антикоагуляція за ризиком

Низька ФВЛШ, тромб у лівому шлуночку, фібриляція передсердь або тромбоемболія потребують плану низькомолекулярного гепарину (НМГ), варфарину або іншої схеми за контекстом.

Якщо пацієнтка ще вагітна, не застосовуйте післяпологові препарати автоматично: іАПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та частина новіших препаратів мають вагітні обмеження. Потрібна кардіоакушерська схема.
Бромокриптин або інше пригнічення пролактину не є “рутинною таблеткою від ПКМ” у кабінеті. Це спеціалізоване рішення, яке впливає на лактацію і зазвичай потребує антикоагуляційного плану та кардіологічного нагляду.

6. Лактація, ліки і контрацепція

Грудне вигодовування обговорюють індивідуально: стабільність матері, тяжкість серцевої недостатності, потреба в препаратах, сон, підтримка вдома і бажання пацієнтки. Не можна ні автоматично забороняти, ні автоматично дозволяти без оцінки ризику.
При тяжкій або нестабільній серцевій недостатності пріоритетом є безпека матері: може знадобитися тимчасове припинення або пригнічення лактації, щоб забезпечити сон, інтенсивне лікування, сумісну фармакотерапію і безпечну антикоагуляцію.
Частина препаратів для серцевої недостатності сумісна з лактацією, частина потребує обережності або заміни. У рішенні мають брати участь кардіолог, акушер-гінеколог і, за потреби, консультант з лактаційної фармакології.
Контрацепцію обговорити до виписки. Естрогенвмісні методи часто небажані при високому тромботичному ризику або активній серцевій недостатності; пріоритет мають ефективні методи без естрогену, узгоджені з кардіологічним ризиком.
Пацієнтці потрібен письмовий план: щоденна вага за показами, симптоми перевантаження рідиною, межі пульсу/тиску, ліки, доза, лактаційні міркування, кому дзвонити при погіршенні і дата повторної ЕхоКГ.

7. Майбутня вагітність і довгостроковий контроль

Після гострого епізоду потрібні кардіологічні візити, контроль симптомів і повторна ЕхоКГ, часто через 3-6 місяців або за локальним планом. Одне покращення самопочуття не дорівнює відновленню ФВЛШ.
Контроль не завершується ранньою випискою: у плані мають бути титрація терапії серцевої недостатності, повторна ЕхоКГ, моніторинг аритмій за показами, оцінка тромбозного ризику, контрацепція і чіткий контакт при поверненні задишки чи набряків.
Наступна вагітність може бути небезпечною, особливо якщо ФВЛШ не відновилась. Обговорення має відбутися до зачаття: актуальна ЕхоКГ, препарати, ризик рецидиву, можливість материнської декомпенсації і прийнятна контрацепція.
Якщо ФВЛШ залишається зниженою, вагітність зазвичай не рекомендується до спеціалізованої консультації. Якщо функція серця нормалізувалась, ризик рецидиву все одно не нульовий, тому потрібен ранній кардіоакушерський план.
Якщо відновлення неповне, є сімейний анамнез кардіоміопатії, дуже ранній або тяжкий перебіг, розгляньте направлення до фахівця із серцевої недостатності, генетичне консультування за показами і скринінг родичів за локальними можливостями.
У документації зазначте: симптоми, тиждень вагітності або день після пологів, життєві показники, ЕКГ/рентген, натрійуретичні пептиди, ЕхоКГ і ФВЛШ, лікування, антикоагуляцію, лактаційне рішення, контрацепцію і дату кардіологічного контролю.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів Потрібен поруч, якщо біль у грудях, тропонін або зміни електрокардіограми більше схожі на ішемічний сценарій, ніж на первинну серцеву недостатність. Алгоритм Післяпологова задишка і біль у грудях Початковий тріаж для пацієнтки з задишкою, болем у грудях, сатурацією, підозрою на тромбоемболію, прееклампсію або сепсис. Алгоритм Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів Потрібний поруч, якщо задишка або біль у грудях можуть бути тромбоемболією легеневої артерії, а не серцевою недостатністю. Алгоритм Емболія навколоплідними водами Тримати поруч при раптовому ранньому післяпологовому колапсі, гіпоксії, гіпотензії, судомах або коагулопатичній кровотечі, де це не схоже на поступову серцеву недостатність. Алгоритм Післяпологова гіпертензія і прееклампсія Допомагає відрізнити ПКМ від прееклампсії з набряком легень, головним болем, високим тиском або болем під ребрами. Алгоритм Післяпологовий тиреоїдит Поруч при серцебитті, тривожності або втомі, коли тиреотоксикоз може імітувати чи підсилювати кардіальні симптоми. Алгоритм Материнський сепсис Відкрити при гарячці, гіпотензії, сплутаності, високому лактаті або швидкому погіршенні на тлі задишки. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з післяпологових ургентних станів, кардіоакушерства, командного тріажу і безпечної фармакотерапії.