Алгоритм

Гострий коронарний синдром у вагітності та після пологів: біль у грудях, електрокардіограма і реперфузія

Маршрут для вагітної або пацієнтки після пологів із стискальним болем чи тиском у грудях, задишкою, холодним потом, нудотою, іррадіацією в щелепу, спину або руку, непритомністю, новою аритмією чи незвичною епігастральною скаргою. Гострий коронарний синдром (ГКС) не можна списувати на рефлюкс, тривогу або “нормальний” післяпологовий стан, навіть у молодої пацієнтки без класичних факторів ризику: потрібні рання електрокардіограма (ЕКГ), серцевий тропонін (тропонін), оцінка гемодинаміки, кардіологічна команда, реперфузійне рішення і окрема увага до спонтанного розшарування коронарної артерії (СРКА).

Візуальний маршрут

Медична інфографіка KDM CME Project для алгоритму гострого коронарного синдрому у вагітності та після пологів: стискальний біль у грудях, задишка, холодний піт, нудота, іррадіація болю, сатурація, артеріальний тиск, електрокардіограма, тропонін, ехокардіографія, реперфузія, коронарографія, черезшкірне коронарне втручання, спонтанне розшарування коронарної артерії, ліки, лактація, контрацепція і післяподієвий контроль.

Повний розмір

1. Біль: не заспокоюватися “молодим віком” або післяпологовим контекстом

Запитайте про характер болю: стискання, тиск, печіння, тяжкість, тривалість понад кілька хвилин, повторні хвилі, зв’язок із навантаженням або спокоєм, іррадіацію в ліву або праву руку, спину, шию, щелепу чи епігастрій.
Оцініть супутні ознаки: задишка, холодний піт, нудота або блювання, слабкість, непритомність, серцебиття, нова тривога “без причини”, гіпотензія, гіпоксія, набряк легень або неврологічні симптоми.
Фактори ризику не мають бути умовою для старту маршруту, але підсилюють підозру: прееклампсія, гіпертензія, діабет, ожиріння, куріння, дисліпідемія, тромбофілія, автоімунні хвороби, вік, багатопліддя, кесарів розтин, кровотеча, інфекція або кокаїн/стимулятори.
У вагітності та після пологів частіше трапляються нетипові механізми ішемії: СРКА, тромбоз коронарної артерії, спазм, емболія, атеросклеротичний розрив бляшки або тяжка невідповідність потреби й доставки кисню при кровотечі, сепсисі чи гіпертензії.
Післяпологовий біль у грудях із непритомністю, задишкою, неврологічними симптомами або різкою слабкістю не є “панікою за замовчуванням”: спершу виключіть ГКС, ТЕЛА, СРКА, аортальну катастрофу, прееклампсію та кровотечу.

2. Небезпека: спочатку материнська стабілізація, потім акушерські рішення

Негайно оцініть дихальні шляхи, дихання, кровообіг, сатурацію, артеріальний тиск, пульс, свідомість, температуру, кровотечу, біль, діурез, термін вагітності або день після пологів.
Червоні прапорці: стійкий або наростаючий біль у грудях, гіпотензія, шок, сатурація нижче норми, набряк легень, шлуночкова аритмія, синкопе, новий шум, сплутаність, ознаки інсульту або підозра на розшарування аорти.
При нестабільності: кисень за гіпоксемії, моніторинг, венозний доступ, дефібрилятор поруч, обмеження зайвої інфузії, корекція гіпотензії та негайний виклик кардіолога, анестезіолога/інтенсивної терапії і акушерської команди.
Фетальний моніторинг або рішення про розродження не повинні затримувати материнську реанімацію, ЕКГ, тропонін, коронарографію чи реперфузію. Стабілізація матері зазвичай є найкращим першим кроком і для плода.

3. ЕКГ і тропонін: не чекати “ідеальної” картини

Виконайте ЕКГ у 12 відведеннях одразу та повторюйте, якщо симптоми тривають або перший запис недіагностичний. Підйом сегмента ST, нова блокада з ішемічною картиною або динамічні зміни ST/T потребують термінової кардіологічної дії.
Візьміть серійний тропонін, загальний аналіз крові, креатинін, електроліти, печінкові проби, коагулограму за контекстом, групу крові при ризику кровотечі та тести на прееклампсію, якщо є гіпертензія або білок у сечі.
Нормальна перша ЕКГ або перший тропонін не закривають діагноз, якщо біль триває, повторюється або є високий ризик. Заздалегідь заплануйте повтор ЕКГ, повтор тропоніну і момент, коли залучається кардіолог.
Ехокардіографія допомагає оцінити регіональні порушення скоротливості, фракцію викиду, клапани, правий шлуночок, перикард і альтернативи, але не має затримувати реперфузію при очевидному ішемічному сценарії.
Диференціал тримайте відкритим: тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти, перипартальна кардіоміопатія, прееклампсія з набряком легень, пневмонія, сепсис, анемія, кровотеча, астма, панічна атака або м’язово-скелетний біль.

4. Реперфузія: вагітність не є причиною затримати коронарографію

При підйомі сегмента ST або дуже високому ризику потрібен маршрут катетеризаційного центру. Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) є пріоритетною реперфузійною стратегією, коли воно доступне вчасно.
Коронарографію не відкладати лише через вагітність або лактацію: використовуйте радіальний доступ, мінімізуйте час рентгеноскопії, колімацію, захист черевної ділянки за локальним протоколом і найменшу достатню дозу контрасту.
Фібриноліз у вагітності або після пологів має високий кровотечний контекст і не є “зручною заміною” ЧКВ. Його розглядати лише тоді, коли ЧКВ недоступне вчасно, а користь перевищує ризик після рішення старшої команди.
При ГКС без підйому сегмента ST тактика залежить від ризику: стійкий біль, динамічні зміни ЕКГ, високий або наростаючий тропонін, серцева недостатність, аритмія чи гемодинамічна нестабільність ведуть до ранньої інвазивної оцінки.
Якщо коронарографія не показала значної обструкції, не називайте це “не інфаркт” автоматично. Інфаркт міокарда без обструктивного ураження коронарних артерій (ІМБОКА), СРКА, спазм, емболія або міокардит потребують окремого кардіологічного висновку і плану спостереження.

5. СРКА: окремий перинатальний механізм, який змінює інвазивну тактику

Підозрюйте СРКА у вагітної або післяпологової пацієнтки з ГКС навіть без класичних факторів ризику. Часто це ураження коронарної стінки, а не типова атеросклеротична бляшка.
Діагноз зазвичай встановлюють під час коронарографії. Якщо стан стабільний, кровотік збережений і немає триваючої ішемії, часто перевагу має консервативне ведення з моніторингом, а не агресивне стентування.
Якщо є оклюзія великої судини, стійка ішемія, шок або небезпечна аритмія, інтервенційне рішення приймає досвідчена команда: технічно СРКА складніша і може погіршитися від зайвих провідників або балонів.
Післяпологова СРКА може уражати кілька судин або довгі сегменти. У протоколі коронарографії попросіть явно описати підозру на СРКА, кровотік, уражений сегмент, чи була інструментальна маніпуляція і чому обрана консервативна або інвазивна тактика.
Після стабілізації подумайте про супутні артеріопатії, контроль артеріального тиску, уникання екстремального навантаження на ранньому етапі, психоемоційну підтримку і довгостроковий кардіологічний план.

6. Ліки: ішемічна користь, вагітність, кровотеча і лактація

Антитромботично Ацетилсаліцилова кислота і гепарин

Ацетилсаліцилова кислота (АСК), нефракціонований або низькомолекулярний гепарин часто потрібні при ГКС, але дозу, час і комбінацію узгоджують із кардіологом, акушером та ризиком кровотечі.

Подвійна терапія Після стента - чіткий план

Вибір другого антиагреганта, тривалість подвійної терапії, кесарів розтин або нейроаксіальна анестезія потребують письмового командного плану.

Серце Бета-блокатор, статин, післяпологові ліки

Частина препаратів має вагітні або лактаційні обмеження. Не переносіть стандартну дорослу схему без перевірки терміну, лактації, нирок, печінки і гемодинаміки.

Знеболення, нітрати, контроль тиску і кисень застосовують за станом. Кисень не потрібен рутинно при нормальній сатурації, але потрібен при гіпоксемії, набряку легень або шоку.
Після пологів перегляньте сумісність ліків із грудним вигодовуванням і кровотечею. Варфарин, частина бета-блокаторів, АСК і частина антигіпертензивних препаратів можуть бути прийнятними, але рішення має бути персоналізованим.
Якщо встановлено стент, до виписки має бути один письмовий план для кардіолога, акушера-гінеколога й анестезіолога: які антиагреганти, до якої дати, що робити при кровотечі, які обмеження для нейроаксіальної анестезії та як це поєднати з лактацією.

7. Після: не виписувати без кардіоакушерського плану

До виписки зафіксуйте діагноз і механізм, результати ЕКГ, тропонінів, ехокардіографії, коронарографії, реперфузії або консервативного рішення, препарати, тривалість антиагрегантів та план контролю.
Обговоріть лактацію, контрацепцію до відновлення безпечного репродуктивного плану, уникання естрогенвмісних методів при високому тромботичному ризику, контроль тиску, ліпідів, глюкози, анемії, куріння і ваги.
Наступна вагітність потребує консультації до зачаття: причина ГКС, залишкова ішемія, функція лівого шлуночка, стенти, потреба в антиагрегантах, СРКА в анамнезі та прийнятний рівень ризику мають бути обговорені до вагітності.
Після СРКА обговоріть кардіореабілітацію з обмеженням надмірного напруження, контроль тиску, оцінку супутніх артеріопатій за показами, психоемоційну підтримку та чіткі правила повернення до фізичної активності.
Пацієнтці потрібні письмові “коли дзвонити” ознаки: повторний біль у грудях, задишка, непритомність, серцебиття з погіршенням, неврологічні симптоми, кровотеча на антиагрегантах, чорний кал або швидке погіршення самопочуття.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Післяпологова задишка і біль у грудях Початковий тріаж, якщо біль у грудях поєднується із задишкою, сатурацією, прееклампсією, тромбоемболією або сепсисом. Алгоритм Перипартальна кардіоміопатія Паралельний серцевий маршрут при ортопное, набряку легень, зниженій фракції викиду або підозрі на серцеву недостатність. Алгоритм Венозна тромбоемболія у вагітності та після пологів Потрібна, якщо біль у грудях плевритичний, є раптова задишка, гіпоксія, кровохаркання, непритомність або симптоми тромбозу ноги. Алгоритм Післяпологова гіпертензія і прееклампсія Корисна при високому тиску, головному болю, зорових симптомах, болю під ребрами або набряку легень, що може імітувати кардіальний сценарій. Алгоритм Інсульт і транзиторна ішемічна атака Потрібний поруч, якщо біль у грудях або СРКА поєднані з раптовою слабкістю, порушенням мовлення, зором, координацією або найсильнішим головним болем. Алгоритм Материнський сепсис Відкрити при лихоманці, гіпотензії, сплутаності або швидкому погіршенні, де біль у грудях і задишка можуть бути частиною критичного стану. Події Найближчі події БПР Актуальні і архівні події KDM з кардіоакушерства, післяпологових ургентних станів, командного тріажу та безпечної фармакотерапії.