Алгоритм

Швидкий старт контрацепції: почати метод сьогодні без зайвого очікування

Практичний маршрут для ситуації, коли пацієнтка хоче почати або змінити контрацепцію вже на прийомі, а не чекати наступної менструації. На старті пояснюємо короткі форми: комбінована гормональна контрацепція (КГК), внутрішньоматковий контрацептив (ВМК) та екстрена контрацепція (ЕК). Далі використовуємо КГК, ВМК та ЕК. Головна логіка: спершу достатньо впевнено виключити вагітність або обрати безпечний місток, потім дати точні дати бар’єра і повторного тесту.

Візуальний маршрут

Медична інфографіка алгоритму швидкого старту контрацепції: консультація в день звернення, тест на вагітність разом з анамнезом, оцінка незахищеного контакту за останні 5 діб, екстрена контрацепція, таблетки, пластир, кільце, імплант, ін’єкція, внутрішньоматковий контрацептив, презервативний бар’єр, повторний тест і письмовий план контролю.

Повний розмір

1. Не починати з фрази “зробіть тест і приходьте потім”

Негативний тест на вагітність корисний, але сам по собі не виключає дуже ранню вагітність після нещодавнього контакту. Потрібно поєднати тест, симптоми, день циклу і статевий анамнез.
Можна достатньо впевнено вважати, що пацієнтка не вагітна, якщо немає симптомів вагітності і є хоча б одна умова: не більше 7 днів від початку нормальної менструації; не було статевих контактів від початку останньої менструації; попередній метод використовувався правильно; не більше 7 днів після аборту або втрати вагітності; менше 4 тижнів після пологів; повне або майже повне грудне вигодовування, аменорея і менше 6 місяців після пологів.
Якщо умови виконані, не треба чекати наступної менструації. Можна стартувати метод сьогодні, якщо він медично прийнятний для цієї пацієнтки.

2. Якщо вагітність достатньо виключена: стартувати метод у день звернення

Уточнити мету пацієнтки: короткостроковий місток, довготривалий метод, контроль кровотечі, дисменореї, акне, післяпологовий період або підготовка до лікування, яке потребує надійної контрацепції.
Перевірити протипоказання до естрогену, мігрень з аурою, артеріальний тиск, тромбоз, рак молочної залози, прийом індукторів ферментів, лактацію і післяпологовий термін. Якщо ризики складні, перейти до алгоритму контрацепції при коморбідності.
Дати метод сьогодні або організувати введення/видачу без зайвого проміжного візиту. Найчастіша помилка швидкого старту - пацієнтка “все зрозуміла”, але не отримала препарат, рецепт, дату введення або запас презервативів.

3. Якщо вагітність не можна достатньо виключити: розділити ВМК і гормональні методи

Гормональний метод Часто можна почати як місток

Якщо тест негативний, симптомів вагітності немає, але критерії повної впевненості не виконані, більшість гормональних методів можна почати після пояснення невизначеності, з бар’єром і повторним тестом через 2-4 тижні.

ВМК Потрібна більша впевненість

ВМК не вводити, якщо вагітність не можна достатньо виключити, крім окремої ситуації мідного ВМК як екстреної контрацепції за показами і протоколом.

Місток Бар’єр або тимчасовий гормональний метод

Якщо пацієнтка хоче ВМК, але вагітність сьогодні невизначена, дайте тимчасовий захист, заплануйте тест і введення ВМК у конкретну дату.

4. Якщо був незахищений контакт за 5 діб: спершу вирішити ЕК

Зафіксувати дату і час контакту. Якщо контакт у межах 5 діб, обговорити ЕК до старту постійного методу, бо вибір ЕК може змінити тактику.
Мідний ВМК може бути найефективнішою ЕК і одночасно довготривалим методом, якщо немає протипоказань і вагітність до цього контакту достатньо виключена.
Після левоноргестрелу гормональний метод зазвичай можна почати того ж дня з тимчасовим бар’єром. Після уліпристалу старт гормонального методу зазвичай відкладають на 5 днів, а до набуття ефективності потрібні презервативи або утримання.
Якщо контакт був понад 5 діб тому, ЕК зазвичай уже не допоможе, але це не означає “нічого не робити”: потрібен метод, бар’єр і тест на вагітність у правильний термін.

5. Призначити бар’єр не “на всяк випадок”, а за методом

Без бар’єра Метод стартує у ранні дні циклу

КГК, імплант або прогестинові таблетки часто не потребують додаткового захисту, якщо старт у перші дні нормальної менструації за інструкцією методу. Мідний ВМК діє одразу.

2 дні Частина прогестинових таблеток

Для норетистеронових або норгестрелових прогестинових таблеток при старті поза ранніми днями циклу часто достатньо 2 днів бар’єра; якщо тип таблетки невідомий, краще звірити інструкцію.

7 днів КГК, ін’єкція, імплант, гормональний ВМК

Якщо старт поза ранніми днями циклу, часто потрібні 7 днів презервативів або утримання. Для дроспіренонових прогестинових таблеток також орієнтуватися на 7 днів.

Не змішувати правила різних методів. Пацієнтці треба сказати одну конкретну дату: “презервативи до вечора такого-то дня включно”.
Якщо був уліпристал, до 5-денного очікування перед гормональним стартом додається період бар’єра після старту методу. Це краще записати календарними датами.

6. Особливі ситуації: після пологів, після аборту, лактація і ліки

Після аборту або втрати вагітності багато методів можна починати одразу, якщо немає ускладнень і метод прийнятний. Важливо не втратити момент, коли пацієнтка вже готова до рішення.
Після пологів і під час грудного вигодовування естрогенвмісні методи мають часові та тромботичні обмеження. Якщо пацієнтка в ранньому післяпологовому періоді або годує грудьми, відкрити післяпологовий алгоритм.
Індуктори ферментів можуть знижувати ефективність частини гормональних методів і пероральної ЕК. Перед швидким стартом перевірити протиепілептичні препарати, рифампіцин/рифабутин, деякі антиретровірусні схеми, звіробій та інші взаємодії.

7. Завершити письмовим планом, а не загальною порадою

У плані має бути: обраний метод, дата старту, коли метод стає ефективним, до якої дати потрібен бар’єр, чи була потрібна ЕК, коли повторити тест на вагітність і що робити при позитивному тесті.
Якщо вагітність сьогодні не можна було достатньо виключити, домовитися про тест через 2-4 тижні. Якщо був незахищений контакт або ЕК, тест часто потрібен через 3 тижні після контакту або раніше при симптомах.
Пояснити симптоми, з якими звертатися негайно: позитивний тест із болем або кровотечею, сильний однобічний тазовий біль, непритомність, значна кровотеча, підозра на вагітність або повторний незахищений контакт до набуття ефективності методу.
Якщо пацієнтка не впевнена в методі, краще дати короткий місток і дату повторної розмови, ніж відпустити без захисту “подумати до наступного циклу”.

Пов'язане навчання KDM