Алгоритм

Індукція пологів: показання, шийка матки, метод і безпека

Практичний маршрут для ситуації, коли продовження вагітності має більший ризик, ніж плановий старт пологів. Мета - не “просто поставити окситоцин”, а підтвердити показання, отримати згоду, перевірити положення плода, оцінити шийку матки, вибрати метод і заздалегідь прописати межу ескалації.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму індукції пологів: показання і згода, перевірка положення плода, оцінка шийки матки за шкалою Бішопа, незріла шийка - простагландин або балон, зріла шийка - амніотомія та окситоцин, рубець на матці, моніторинг скорочень і серцебиття.

Повний розмір

1. Спочатку показання, згода і ресурси

Індукцію варто починати тоді, коли очікувана користь планового старту пологів переважає ризик подальшого очікування. Типові ситуації: переношування, розрив плодових оболонок у доношеному терміні без початку пологів, гіпертензивні ускладнення, діабет, холестаз, затримка росту без ознак гострого компромісу або інші материнські чи плодові ризики.
Перед рішенням потрібно пояснити пацієнтці причину індукції, альтернативи, можливість очікувальної тактики, плановий кесарів розтин у відповідних сценаріях, і те, що індукція може бути довшою, болючішою та частіше потребувати додаткових втручань.
Згода має бути не формальністю. У записі варто зазначити показання, метод, очікувані етапи, ризик гіперстимуляції матки, потребу в моніторингу, коли буде перегляд плану і що робити, якщо пацієнтка відмовляється або просить паузу.
Перевірити ресурсність місця: доступність команди, операційної, анестезіології, моніторингу серцебиття плода, препаратів для зупинки надмірної маткової активності та чітких правил передачі чергування.

2. Перед стартом: положення плода, плацента, стан матері й плода

Перед першим препаратом або амніотомією переконатися, що положення плода і рівень передлеглої частини підходять для обраного маршруту. Якщо є сумнів щодо положення, нестійке положення, висока голівка або підозра на сідничне передлежання, потрібне ультразвукове дослідження.
Оцінити материнський стан: тиск, температура, кровотеча, біль, ознаки інфекції, рубець на матці, алергії, доступ до вен, група крові за показаннями, особливості попередніх пологів або операцій.
Оцінити стан плода: рухи, серцебиття, попередні дані росту, вод, доплерів та кардіотокографії, якщо вона потрібна. Якщо є підтверджений значущий плодовий компроміс, індукція може бути неправильним шляхом і треба одразу обговорювати операційне розродження.
Не починати стандартну індукцію при очевидних протипоказаннях до вагінальних пологів: передлежання плаценти, підозра на передлежання судин, поперечне положення плода, активна значуща кровотеча або інший стан, де потрібна інша тактика.

3. Шкала Бішопа: метод залежить від готовності шийки матки

Пояснити, навіщо потрібен вагінальний огляд, отримати згоду і зафіксувати результат. Шкала готовності шийки матки Бішопа (шкала Бішопа) оцінює розкриття, згладження або довжину, консистенцію, положення шийки та висоту передлеглої частини.
Якщо шийка незріла, тобто шкала Бішопа 6 балів або менше, першим завданням є дозрівання шийки, а не агресивна стимуляція переймів.
Якщо шийка зріла, тобто шкала Бішопа більше 6 балів, найпряміший маршрут за NICE - амніотомія з внутрішньовенним окситоцином, якщо немає протипоказань і пацієнтка погодилася на такий шлях.
Оцінка шийки матки - це не одноразовий ритуал. Після кожного етапу потрібно переглядати прогрес, самопочуття, маткову активність, серцебиття плода і готовність пацієнтки продовжувати.

4. Незріла шийка: перша, друга і третя лінія

1 лінія Фармакологічне дозрівання шийки

Вагінальний динопростон у формі таблетки, гелю або системи з контрольованим вивільненням, або низькодозовий пероральний мізопростол за локальним протоколом і інструкцією препарату.

2 лінія Механічний метод

Балонний катетер або осмотичний дилататор, якщо простагландини небажані, є підвищений ризик гіперстимуляції, рубець на матці або пацієнтка обирає механічний шлях.

3 лінія Перегляд і ескалація

Якщо немає прогресу, є гіперстимуляція, погіршення серцебиття плода, інфекція, виснаження пацієнтки або невідповідність ресурсу - зупинити маршрут, переглянути показання і розглянути операційне розродження.

Простагландини можуть спричиняти надмірну маткову активність із змінами серцебиття плода. Систему з контрольованим вивільненням легше видалити, ніж гель або таблетку, якщо потрібно швидко зменшити стимуляцію.
Механічні методи зазвичай мають нижчий ризик гіперстимуляції, тому вони особливо корисні там, де надмірна маткова активність є небажаною або небезпечною.
Окситоцин “на незрілу шийку” не має бути автоматичною першою дією. Спочатку потрібна підготовка шийки або документований перегляд плану з поясненням, чому обрано інший шлях.
Кожен етап має мати час повторної оцінки, критерії припинення і конкретну людину, відповідальну за рішення, а не запис “продовжити спостереження”.

5. Зріла шийка: амніотомія та окситоцин

При зрілій шийці матки NICE рекомендує амніотомію з внутрішньовенним окситоцином. Перед амніотомією ще раз оцінити положення плода, висоту голівки, серцебиття і ризик випадіння пуповини.
Пацієнтка може обрати амніотомію з одразу запланованим окситоцином або коротку паузу перед окситоцином, але потрібно пояснити, що довша пауза після розтину оболонок може збільшити тривалість процесу і ризик неонатальної інфекції.
Окситоцин потребує протоколу титрації, оцінки частоти і сили скорочень, контролю болю, рідини, пульсу, тиску і своєчасного реагування на надмірну маткову активність.
Після старту окситоцину зазвичай потрібне безперервне спостереження за серцебиттям плода за локальним протоколом, часто через кардіотокографію (КТГ). Якщо КТГ стає патологічною, окситоцин потрібно зменшити або зупинити і діяти за алгоритмом стану плода.

6. Особливі сценарії: не всі індукції однакові

Розрив оболонок Доношений термін

Якщо після 37+0 тижнів обрано очікувальну тактику і пологи не почалися природно приблизно через 24 години, NICE радить запропонувати індукцію.

Рубець Обережний маршрут

Після попереднього кесаревого розтину треба окремо обговорити підвищення ризику невідкладного кесаревого розтину і розриву матки, а також переваги механічного методу.

Плід Компроміс або сідничне

При підтвердженому плодовому компромісі індукція може бути небезпечно повільною; при сідничному передлежанні стандартна індукція зазвичай не є рекомендованим шляхом.

При рубці на матці не переносити “звичайний” протокол автоматично. NICE зазначає, що динопростон і мізопростол протипоказані при матковому рубці через ризик розриву матки; потрібен старший акушерський план, механічний метод або плановий кесарів розтин залежно від ситуації.
При сідничному передлежанні індукцію зазвичай не рекомендують. Винятки можливі лише після невдалого, відхиленого або протипоказаного зовнішнього повороту, якщо пацієнтка не обирає плановий кесарів розтин і є безпечний локальний протокол.
При затримці росту з підтвердженим плодовим компромісом NICE радить не індукувати, а пропонувати кесарів розтин. Якщо компромісу немає, рішення залежить від терміну, доплерів, моніторингу, локального рівня допомоги і плану для новонародженого.
При підозрі на макросомію без діабету треба чесно обговорювати невизначеність користі та ризиків. Індукція не має ставати автоматичною відповіддю на одну цифру розрахункової маси.

7. Моніторинг, невдала індукція і післяпологовий підсумок

Моніторинг має відповідати ризику: самопочуття пацієнтки, температура, пульс, тиск, біль, частота скорочень, характер вод, серцебиття плода, прогрес шийки і ознаки інфекції або кровотечі.
При гіперстимуляції матки: припинити окситоцин, видалити простагландинову систему, якщо вона використовується, покликати старшого лікаря, оцінити серцебиття плода, розглянути токоліз за протоколом і готувати операційну ескалацію, якщо стан не нормалізується.
Не називати індукцію “невдалою” надто рано. Спочатку перевірити, чи був достатній час дозрівання шийки, чи адекватно підібрано метод, чи є реальний прогрес, і чи не змінилися показання або ризики.
Якщо індукція не рухається або пацієнтка виснажена, потрібна нова розмова: продовжити, змінити метод, зробити паузу, перейти до кесаревого розтину. Важливо задокументувати, що рішення прийняте спільно і з урахуванням поточного стану.
Після пологів коротко підсумувати з пацієнткою: чому індукцію почали, які методи використали, чи були ускладнення, що це означає для наступної вагітності, і чи потрібен окремий післяпологовий або неонатальний контроль.

Пов'язане навчання KDM

Огляди Вагітність у Бібліотеці Матеріали KDM про пологи, акушерський ризик, командне планування, моніторинг і безпечну маршрутизацію вагітності. Алгоритм Вагітність після 41 тижня Поруч для найчастішого сценарію індукції: перевірити термін, пояснити ризики, узгодити очікування або активну тактику. Алгоритм Повільний прогрес пологів і дистоція Потрібно поруч, якщо після старту індукції пологи йдуть повільно: активна фаза, амніотомія, окситоцин, друга стадія, оперативні вагінальні пологи або кесарів розтин. Алгоритм Стрептокок групи B у вагітності та профілактика в пологах Потрібно поруч, якщо є тривалий розрив плодових оболонок, невідомий статус стрептокока групи B або пологи з інфекційними ризиками. Алгоритм Передчасні пологи і передчасний розрив плодових оболонок Допомагає не змішувати доношену індукцію з передчасним маршрутом, де важливі термін, інфекція, кортикостероїди, магній і переведення. Алгоритм Прееклампсія і гіпертензія вагітності Часто саме гіпертензивні ускладнення визначають показання, термін розродження, рівень моніторингу і поріг операційної ескалації. Алгоритм Сідничне передлежання Сідничне передлежання зазвичай не є хорошим сценарієм для стандартної індукції; потрібен окремий план після повороту або при відмові від кесаревого розтину. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з акушерства, пологів, ургентних сценаріїв, операційної гінекології та клінічного мислення.