Аденоміоз: кровотеча, біль, фертильність і вибір лікування
Аденоміоз варто підозрювати при рясних менструальних кровотечах, дисменореї, хронічному тазовому болю, збільшеній болючій матці або поєднанні кровотечі з репродуктивним запитом. Маршрут допомагає не сплутати аденоміоз із міомою, ендометріозом або патологією ендометрія і вибрати лікування відповідно до симптомів та планів вагітності.
Візуальний маршрут
1. Запідозрити аденоміоз за поєднанням симптомів
- Типовий набір: рясні менструальні кровотечі, болючі менструації, хронічний тазовий біль, відчуття тиску, збільшена або болюча матка при огляді.
- Запитати про міжменструальні кров’янисті виділення, анемію, втому, диспареунію, біль при дефекації, попередні операції на матці, кесарів розтин, ендометріоз і репродуктивні плани.
- Аденоміоз може співіснувати з лейоміомою, ендометріозом, поліпами та гіперплазією ендометрія, тому один діагноз не має “закривати” весь пошук.
- У молодих пацієнток з безпліддям або повторними невдалими спробами екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) аденоміоз важливо описувати окремо, а не як випадкову знахідку.
2. Спочатку оцінити безпеку кровотечі та показання до біопсії
- При рясній кровотечі оцінити гемодинаміку, симптоми анемії, загальний аналіз крові та феритин за потреби. Лікування аденоміозу не має відкладати корекцію залізодефіциту.
- У пацієнток репродуктивного віку з новою кровотечею або болем виключити вагітність, якщо це клінічно можливо.
- Патологію ендометрія оцінювати за віком, факторами ризику, характером кровотечі, товщиною та виглядом ендометрія, не списуючи все на аденоміоз.
- Симптоми небезпеки: постменопаузальна кровотеча, швидке збільшення матки або утворення, системні симптоми, підозра на злоякісність, виражена анемія або кровотеча, що не контролюється амбулаторно.
3. Візуалізація: ультразвукове дослідження першим кроком
- Першою лінією є трансвагінальне ультразвукове дослідження (УЗД), якщо воно прийнятне для пацієнтки. Описувати не лише “дифузні зміни”, а конкретні ознаки.
- Корисні ознаки: асиметрія стінок матки, потовщення перехідної зони, гетерогенний міометрій, міометріальні кісти, віялоподібне затінення, субендометріальні лінії або нерівний ендометріально-міометріальний перехід.
- Стандартизований опис ультразвукових ознак міометрія допомагає зробити звіт корисним для тактики: важливо називати конкретні ознаки, їх локалізацію, поширеність і супутню патологію.
- Магнітно-резонансна томографія (МРТ) доцільна, якщо УЗД неясне, є супутня міома, підозра на глибокий ендометріоз або потрібне планування складного втручання.
4. Відрізнити від міоми, ендометріозу і патології ендометрія
Лейоміома матки, поліп ендометрія, гіперплазія ендометрія, ендометріоз, ендометріома, хронічний тазовий біль іншого походження, запальний процес або утворення придатків.
Розмір і тип міоми, підозра на глибокий ендометріоз, репродуктивний запит, вік, анемія, протипоказання до гормональної терапії, бажання зберегти матку і готовність до остаточного лікування.
- Якщо домінує кровотеча, паралельно йти маршрутом аномальної маткової кровотечі, щоб не пропустити ендометріальну причину.
- Якщо домінує біль, диспареунія або кишкові симптоми, оцінити ендометріоз і хронічний тазовий біль, бо аденоміоз часто не є єдиним джерелом симптомів.
- Якщо зображення більше відповідає вузловому утворенню, важливо відрізнити аденоміому від міоми, бо хірургічна тактика і ризики різні.
5. Окремо визначити репродуктивний план
- Запитати, чи пацієнтка планує вагітність зараз, у найближчі 6-12 місяців або не планує. Від цього залежить, чи можна використовувати довготривалу гормональну супресію.
- При безплідді або невдалих спробах ЕКЗ не обіцяти, що лікування аденоміозу автоматично відновить фертильність. Потрібна спільна оцінка віку, оваріального резерву, трубного фактора, чоловічого фактора, ендометріозу і маткової порожнини.
- Перед органозберігальними втручаннями обговорити ризики рубця на матці, можливий вплив на вагітність, кесарів розтин у майбутньому та відсутність універсальної “найкращої” операції для всіх.
- Якщо вагітність не планується, лікування можна більше орієнтувати на контроль кровотечі, болю, анемії та якості життя.
6. Лікування: від контролю симптомів до остаточного рішення
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) для дисменореї за відсутності протипоказань; транексамова кислота для рясної менструальної кровотечі за показаннями; корекція залізодефіциту і лікування анемії.
Левоноргестрел-вивільнювальна внутрішньоматкова система (ЛНГ-ВМС) часто є сильним варіантом для кровотечі й болю. Також можливі прогестини, комбінована гормональна контрацепція або інші гормональні підходи відповідно до протипоказань і репродуктивних планів.
Емболізація маткових артерій, фокусована ультразвукова терапія, аденоміомектомія або інші органозберігальні втручання можливі у відібраних випадках. Гістеректомія є остаточним лікуванням для пацієнток, які не планують вагітність і хочуть радикального контролю симптомів.
- Перед призначенням гормональної терапії оцінити протипоказання, ризик тромбозу, мігрень з аурою, артеріальну гіпертензію, онкологічний анамнез і побажання пацієнтки.
- Агоністи або антагоністи гонадотропін-рилізинг-гормону можуть бути містком у складних випадках, але потребують контролю побічних ефектів і не є довготривалим рішенням без чіткої мети.
- Якщо є супутня підслизова міома або патологія порожнини матки, лікування порожнини може суттєво змінити контроль кровотечі.
7. Контроль: симптоми, анемія і зміна плану за потреби
- Оцінити ефект через 3-6 місяців: обсяг кровотечі, біль, потребу в знеболювальних, гемоглобін/феритин за показаннями, побічні ефекти, якість життя і репродуктивні цілі.
- Якщо кровотеча або біль не зменшуються, повернутися до диференціації: міома, патологія ендометрія, ендометріоз, хронічний тазовий біль, сечовий міхур або кишківник.
- При нових симптомах небезпеки не чекати планового контролю: повторно оцінити кровотечу, утворення, ендометрій і загальний стан.
- Перед остаточним хірургічним рішенням ще раз проговорити очікування: контроль кровотечі, контроль болю, вплив на фертильність, ризики втручання і альтернативи.