Алгоритми для практики

1. Почати з безпеки: не тягнути і не шукати в матці наосліп

• Уточнити тип ВМК, дату введення, післяпологовий або післяабортний контекст, останню менструацію, нещодавні статеві контакти, біль, гарячку, кровотечу, незвичні виділення, відчуття випадіння або часткової експульсії.
• Якщо ВМК частково видно у цервікальному каналі або пацієнтка має сильний біль, значну кровотечу, гарячку чи підозру на перфорацію, не виконувати “пошук ниток” як рутинну маніпуляцію: потрібна очна оцінка, знеболення за потреби і скерування за локальним маршрутом.
• Пояснити пацієнтці, що невидимі нитки часто пов’язані з втягненням ниток у канал шийки або порожнину матки, але також треба виключити вагітність, експульсію і рідкісну перфорацію.

2. Оцінити вагітність і симптоми, які змінюють маршрут

• Зробити тест на вагітність, якщо є затримка менструації, симптоми вагітності, невизначена дата останньої менструації, підозра на експульсію або незахищений контакт після того, як нитки перестали визначатися.
• Якщо тест позитивний, спершу визначити локалізацію вагітності й оцінити ризик позаматкової вагітності. При однобічному болю, непритомності, значній кровотечі або гемодинамічній нестабільності - невідкладний вагітний маршрут.
• Якщо вагітність підтверджена і нитки ВМК видно, рішення про раннє видалення приймати після пояснення ризиків і за локальним протоколом. Якщо ниток не видно, не робити сліпих спроб видалення; потрібна консультація спеціаліста.

3. Провести огляд у дзеркалах і м’який пошук ниток у каналі шийки

• Оглянути піхву і шийку матки в дзеркалах: нитки можуть бути притиснуті до шийки, заховані у слизу або втягнуті у цервікальний канал.
• Якщо пацієнтка не вагітна, немає сильного болю, кровотечі, ознак інфекції або підозри на перфорацію, можна м’яко провести цитологічною щіточкою в цервікальному каналі, щоб вивести нитки назовні.
• Не просувати інструменти в порожнину матки до підтвердження положення ВМК. Якщо під час огляду є біль, опір, кровотеча або видно часткову експульсію, перейти до очної гінекологічної тактики.

4. Якщо нитки не знайдені: підтвердити положення ВМК за допомогою УЗД

• Трансвагінальне УЗД зазвичай є першим методом локалізації: треба підтвердити, що ВМК розташований у порожнині матки, і оцінити його положення щодо дна, стінок та цервікального каналу.
• До підтвердження положення порадити тимчасовий бар’єрний метод або утримання від статевих контактів, якщо є ризик, що ВМК міг випасти або зміститися.
• Якщо був незахищений контакт у межах вікна для екстреної контрацепції і є підозра на експульсію або ненадійний захист, паралельно відкрити алгоритм екстреної контрацепції.

5. Якщо ВМК у матці: обрати між спостереженням і безпечним видаленням

6. Якщо ВМК не видно в матці: відрізнити експульсію від позаматкового розташування

• Якщо на УЗД ВМК не визначається у порожнині матки, зробити оглядову рентгенографію малого таза і живота за локальним протоколом, щоб з’ясувати, чи ВМК випав, чи розташований поза маткою.
• Якщо ВМК не виявлено і клініка відповідає експульсії, обговорити екстрену контрацепцію за показами, тимчасовий захист, тест на вагітність у відповідний термін і вибір нового методу.
• Якщо ВМК виявлений поза маткою або є підозра на перфорацію, потрібне скерування до гінеколога; терміновість залежить від болю, кровотечі, гарячки, ознак подразнення очеревини та стабільності пацієнтки.

7. Завершити письмовим планом і симптомами небезпеки

• Записати результат тесту на вагітність, огляду, УЗД або рентгенографії, локалізацію ВМК, обрану тактику, потребу в тимчасовій контрацепції, дату контролю і кому пацієнтка має звернутися при погіршенні.
• Негайно звернутися при сильному або наростаючому тазовому болю, непритомності, гарячці, значній кровотечі, позитивному тесті на вагітність, болю з вагітністю, гнійних виділеннях або відчутті, що ВМК випадає.
• Якщо ВМК залишено в матці без видимих ниток, заздалегідь пояснити, що планове видалення може потребувати додаткового обладнання або скерування, і не обіцяти “просте потягнути за нитки” в майбутньому.