Екстрена контрацепція: час, метод, взаємодії і старт регулярного захисту
Практичний маршрут для пацієнтки після незахищеного контакту, розриву презерватива, пропуску таблеток або іншої помилки методу. Екстрена контрацепція (ЕК) не перериває наявну вагітність і працює тим краще, чим раніше її застосовано. Найважливіше на прийомі - швидко оцінити час, ризик уже наявної вагітності, доступність мідної внутрішньоматкової спіралі (мідної ВМС), пероральні варіанти, взаємодії ліків, ризик інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і план постійної контрацепції.
Візуальний маршрут
1. Почати з часу, циклу і типу помилки
- Зафіксувати дату і час незахищеного контакту, кількість контактів у цьому циклі, день останньої менструації, регулярність циклу, післяпологовий або післяабортний контекст, лактацію і вже використані препарати ЕК.
- Уточнити тип помилки: не було методу, розрив або зісковзування презерватива, пропуск таблеток, запізнення ін’єкції, проблема з пластиром/кільцем, експульсія внутрішньоматкового засобу або статевий контакт під час паузи без захисту.
- Не затягувати через “пізно звернулася”: мідна внутрішньоматкова спіраль і уліпрістал можуть бути варіантами до 120 годин після контакту; левоноргестрел найкраще працює якнайшвидше і стандартно використовується до 72 годин.
2. Оцінити, чи вже може бути вагітність
- Тест на вагітність потрібен, якщо є затримка менструації, симптоми вагітності, невизначена дата останньої менструації або були незахищені контакти раніше в циклі. Негативний тест одразу після контакту не виключає вагітність від цього контакту.
- Якщо є однобічний тазовий біль, непритомність, значна кровотеча або позитивний тест із болем/кровотечею, не обмежуватися ЕК: потрібен маршрут ранньої вагітності й виключення позаматкової вагітності.
- ЕК можна запропонувати, навіть якщо тест ще не інформативний щодо останнього контакту, але пацієнтка має розуміти потребу повторного тесту через 3 тижні або раніше при симптомах.
3. Перша лінія: мідна внутрішньоматкова спіраль
Мідна внутрішньоматкова спіраль (мідна ВМС) є найефективнішою ЕК і може залишитися як довготривалий метод. Розглядати до 5 діб після контакту або до 5 діб після ймовірної овуляції, якщо її можна оцінити.
Виключити уже наявну вагітність настільки, наскільки це можливо; оцінити симптоми інфекції, ризик ІПСШ, тазовий біль, післяпологовий стан, анатомічні або процедурні обмеження.
На відміну від таблеток, ефективність мідної ВМС не знижується через індуктори ферментів або високий індекс маси тіла (ІМТ).
- Якщо мідна ВМС прийнятна, але недоступна негайно, не втрачати час: дати пероральну ЕК сьогодні та організувати введення ВМС за локальним маршрутом, якщо це все ще в межах вікна.
- Пояснити можливі спазми, кровотечу, перевірку ниток, ознаки інфекції або експульсії, а також що мідна ВМС не захищає від ІПСШ.
4. Якщо обираємо таблетки: уліпрістал або левоноргестрел
Варіант до 120 годин після контакту, особливо якщо минуло понад 72 години або ризик овуляції близький. Після уліпристалу не починати гормональний метод одразу: зачекати 5 днів, потім стартувати метод і використовувати бар’єрний захист.
Дати якнайшвидше, найкраще в перші 24 години; стандартно до 72 годин. Його можна поєднати зі швидким стартом гормональної контрацепції того ж дня, але потрібен тимчасовий бар’єрний захист.
Якщо спеціальні препарати ЕК недоступні, комбінований режим з естрогеном і прогестином може бути резервом за локальним протоколом, але має більше нудоти і нижчу ефективність.
- Якщо блювання сталося протягом 3 годин після таблетки, розглядати повторну дозу або інший метод за інструкцією препарату й локальним протоколом.
- Після уліпристалу прогестини можуть знижувати його ефект, тому швидкий старт гормонального методу відкладають на 5 днів. Після левоноргестрелу регулярний метод зазвичай можна почати одразу.
- Грудне вигодовування: левоноргестрел і мідна ВМС зазвичай сумісні. Для уліпристалу сучасні настанови стають менш обмежувальними, але варто звірятися з локальними інструкціями препарату і протоколом закладу.
5. Перевірити взаємодії, вагу і повторні контакти
- Індуктори ферментів можуть знижувати ефективність пероральної ЕК: деякі протиепілептичні препарати, рифампіцин/рифабутин, частина антиретровірусних схем, звіробій та інші препарати. У такій ситуації мідна ВМС є найнадійнішим варіантом.
- При високому ІМТ або масі тіла не відмовляти в ЕК, але чесно пояснити, що ефективність таблеток може бути нижчою, особливо для левоноргестрелу; мідна ВМС не має цього обмеження.
- Якщо після ЕК знову був незахищений контакт у тому самому циклі, потрібна повторна оцінка. ЕК не “закриває” весь цикл, якщо постійний метод ще не почав діяти.
6. Одразу спланувати регулярну контрацепцію і бар’єр
- Після мідної ВМС додатковий контрацептивний захист зазвичай не потрібен, бо вона вже є постійним методом; але презервативи потрібні для захисту від ІПСШ.
- Після левоноргестрелу можна швидко почати обраний гормональний метод, але використовувати презервативи або утримання, доки метод не стане ефективним; часто це 7 днів для комбінованої гормональної контрацепції, імпланта або прогестинових таблеток за протоколом.
- Після уліпристалу чекати 5 днів перед стартом гормонального методу, потім використовувати бар’єрний захист до набуття ефективності методу. Це треба записати пацієнтці конкретними датами.
- Якщо був ризик ІПСШ або сексуальне насильство, додати маршрут тестування, профілактики, психологічної та правової допомоги. При ризику ВІЛ постконтактну профілактику треба оцінити терміново, бо часове вікно коротке.
7. Контроль: тест через 3 тижні і симптоми небезпеки
- Порадити тест на вагітність через 3 тижні після незахищеного контакту або раніше, якщо менструація затримується більше ніж на 7 днів, є незвична кровотеча, біль, симптоми вагітності або повторний ризик.
- Попередити про можливі зміни наступної менструації: вона може прийти раніше або пізніше, бути ряснішою або мізернішою. Це не має замінювати тест, якщо є затримка або симптоми.
- Негайно звернутися при сильному однобічному тазовому болю, непритомності, значній кровотечі, позитивному тесті з болем або підозрі на позаматкову вагітність.
- Завершити прийом письмовим планом: який метод ЕК обрано, коли почати постійну контрацепцію, скільки днів потрібен бар’єр, коли зробити тест і куди звертатися при симптомах.