Алгоритм

Відшарування плаценти: кровотеча, біль, тонус матки і невідкладне рішення про пологи

Маршрут для вагітної у другій половині вагітності з кровотечею, болем у животі, підвищеним тонусом матки або патологічним станом плода. На старті поясніть скорочення: кардіотокографія (КТГ) оцінює серцебиття плода і маткову активність; ультразвукове дослідження (УЗД) допомагає визначити розташування плаценти, але нормальне УЗД не виключає відшарування; антирезус-D імуноглобулін потрібен резус-D-негативним несенсибілізованим пацієнткам за показаннями.

Візуальний маршрут

Інфографіка алгоритму відшарування плаценти: кровотеча у другій половині вагітності, біль і тонус матки, стан матері, прихована крововтрата, безпечний огляд після виключення передлежання, венозні доступи, загальний аналіз крові, коагуляція і фібриноген, кардіотокографія, ультразвукове дослідження, невідкладні пологи та антирезус-D імуноглобулін.

Повний розмір

1. Стабільність матері: кровотеча може бути прихованою

Одразу оцініть артеріальний тиск, пульс, сатурацію кисню, частоту дихання, свідомість, біль, тонус матки, обсяг видимої кровотечі та ознаки шоку.
Пам’ятайте, що кровотеча при відшаруванні може бути прихованою: видимої крові мало, а матка болюча, напружена, стан матері або плода погіршується.
Якщо пацієнтка нестабільна, не чекайте повного підтвердження: команда, венозний доступ, препарати крові, акушерська операційна готовність і паралельна оцінка плода.

2. Огляд: спершу виключити передлежання плаценти

Не проводьте пальцеве вагінальне дослідження при кровотечі у другій половині вагітності, доки не відоме розташування плаценти і не виключене передлежання.
Зберіть короткий анамнез: термін, початок кровотечі, біль, травма, гіпертензія або прееклампсія, попереднє відшарування, куріння, стимулятори, розрив оболонок, перейми, рухи плода.
Огляд у дзеркалах може допомогти відрізнити шийкове джерело крові, розрив оболонок або активну кровотечу, але не має затримувати стабілізацію при тяжкому стані.

3. Кров і коагуляція: підготуватися до швидкої крововтрати

1 лінія Стабільна, мала кровотеча

Загальний аналіз крові, група і резус, антитіла, коагуляційні показники за клінікою, УЗД розташування плаценти, КТГ за терміном, очне спостереження.

2 лінія Помірна або наростаюча кровотеча

Два венозні доступи, сумісність крові, фібриноген, коагуляція, підготовка препаратів крові, операційна і неонатальна команда.

3 лінія Шок або коагулопатія

Масивна трансфузія за локальним протоколом, корекція коагулопатії, контроль джерела кровотечі, інтенсивна терапія і невідкладне розродження за станом.

4. Плід: КТГ і УЗД, але клініка важливіша за “нормальне” зображення

Якщо термін життєздатний, почніть КТГ або інший прийнятий моніторинг плода. Патологічна КТГ на тлі кровотечі й болю - сильний аргумент для невідкладного рішення.
УЗД потрібне для розташування плаценти, серцебиття, передлежання плода і кількості вод. Але УЗД має низьку чутливість до відшарування, тому нормальна картинка не закриває діагноз.
При внутрішньоутробній загибелі фокус переходить на стабілізацію матері, коагуляцію, безпечний спосіб народження і психологічну підтримку.

5. Пологи: рішення залежить від матері, плода і терміну

Невідкладне народження потрібне при нестабільності матері, значній або наростаючій кровотечі, коагулопатії, патологічному стані плода, активних пологах або неможливості безпечного спостереження.
Якщо мати стабільна, кровотеча мала, КТГ нормальна і термін недоношений, можливе обережне стаціонарне спостереження з повторною оцінкою, але лише там, де доступні операційна, кров і неонатальна допомога.
Спосіб пологів визначають термін, стан матері, стан плода, розкриття шийки, інтенсивність кровотечі і готовність до безпечного вагінального або оперативного народження.

6. Антирезус-D імуноглобулін, фето-материнська кровотеча і документи

У резус-D-негативної несенсибілізованої пацієнтки кровотеча у другій половині вагітності є сенсибілізуючою подією: дайте антирезус-D імуноглобулін за локальним протоколом.
При значній кровотечі або пізньому терміні може знадобитися оцінка фето-материнської кровотечі для додаткової дози антирезус-D імуноглобуліну.
Документуйте час кровотечі, час введення антирезус-D імуноглобуліну, дозу, результати антитіл, групу крові, коагуляцію, рішення щодо пологів і план післяпологового контролю.

7. Після пологів: кровотеча, плацента, дитина і ризик повторення

Після народження контролюйте післяпологову кровотечу, тонус матки, коагуляцію, фібриноген, анемію, потребу в препаратах крові та ознаки дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ).
Плаценту варто оглянути і розглянути гістологію за локальними правилами, особливо при тяжкому відшаруванні, загибелі плода, недоношеності або незрозумілому перебігу.
Після виписки обговоріть ризик рецидиву, контроль гіпертензії, відмову від куріння і стимуляторів, план раннього спостереження в наступній вагітності та психологічну підтримку після травматичних пологів.

Пов'язане навчання KDM

Алгоритм Передлежання і прирощення плаценти Ключовий диференційний маршрут для кровотечі у другій половині вагітності: спершу виключити передлежання плаценти, рубець і ризик прирощення. Алгоритм Післяпологова кровотеча Потрібно поруч, якщо відшарування переходить у масивну крововтрату, коагулопатію, препарати крові або операційний маршрут. Алгоритм Передчасні пологи і передчасний розрив оболонок Корисно, якщо кровотеча супроводжується переймами, підтіканням вод, недоношеністю або рішенням щодо трансферу. Алгоритм Інтранатальний моніторинг плода Поруч для оцінки кардіотокографії, гострої брадикардії, тривалих децелерацій і рішення про невідкладне народження. Огляди Акушерство в Бібліотеці Матеріали KDM про кровотечі у вагітності, плацентарні стани, ургентні пологи, препарати крові і післяпологову кровотечу. Події Найближчі події БПР Перехід до актуальних і архівних подій KDM з акушерства, ургентних станів і операційної готовності.